揭秘ICU

如果一個(gè)ICU的病死率低，并不一定說(shuō)明這家ICU水平高，而很可能說(shuō)明收治的病人太輕了。

ICU似乎離我們很遠(yuǎn)，又似乎離我們很近。但大家都公認(rèn)的就是，在生命最危急的時(shí)刻，ICU將成為守護(hù)健康最后的防線。那么ICU靠什么起死回生？ICU是不是總能力挽狂瀾？ICU里如何避免人財(cái)兩空？如何選擇要不要進(jìn)ICU呢？

ICU靠什么讓病人起死回生？

ICU是重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit）的簡(jiǎn)稱，根據(jù)專科不同，還會(huì)區(qū)分為外科ICU、內(nèi)科ICU、神經(jīng)ICU、新生兒和兒科ICU。另外，國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院會(huì)在急診科設(shè)置監(jiān)護(hù)病房，稱為急診ICU。這些ICU雖然收治的病人種類有所差異，但總體原則是類似的。

ICU與普通病房相比最大的差別是人力和設(shè)備。

現(xiàn)代化的ICU擁有醫(yī)院里最高精尖的設(shè)備，包括各種多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、神經(jīng)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)設(shè)備、各種型號(hào)的呼吸機(jī)、血濾機(jī)以及心肺輔助設(shè)備等。此外有一些藥物只適合在ICU內(nèi)使用。

不過(guò)ICU并不是儀器設(shè)備和高級(jí)藥物的簡(jiǎn)單堆砌，更重要的其實(shí)是人和管理。每張ICU床位平均擁有的醫(yī)生和護(hù)士人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于普通病房，原則上ICU里一個(gè)大夫應(yīng)當(dāng)最多管3～4個(gè)病人，一個(gè)護(hù)士最多管2～3人，而且這些大夫和護(hù)士是經(jīng)過(guò)專業(yè)重癥培訓(xùn)的。

只有掌握專科技術(shù)的人員用好高級(jí)的設(shè)備和恰當(dāng)?shù)乃幬铮拍茏畲蟪潭韧炀炔∪说纳@兩者缺一不可。

ICU是不是總能力挽狂瀾？

當(dāng)然不是。

危重病人轉(zhuǎn)入ICU后，有一些能夠好轉(zhuǎn)，但仍然有相當(dāng)比例病人會(huì)惡化直至死亡。重癥醫(yī)學(xué)業(yè)內(nèi)有一項(xiàng)重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)是ICU病死率，也就是一段時(shí)間內(nèi)住ICU的病人中死亡或者惡化自動(dòng)出院的比例，我們病房的粗病死率就常年保持在三四成左右。

如果一個(gè)ICU的病死率低，并不一定說(shuō)明這家ICU水平高，而很可能說(shuō)明收治的病人病情太輕了。

總體來(lái)說(shuō)，疾病是否能夠治好，很大程度上決定于疾病本身。很多病不治就能好（這個(gè)比例其實(shí)超出了大家的想象），另外一些病不論誰(shuí)治、怎么治、在哪里治都能好，還有一些病不論醫(yī)護(hù)多么努力、病人和家屬多么積極，也不論是否轉(zhuǎn)到全國(guó)乃至全球最好的重癥監(jiān)護(hù)病房，最終都難逃陰陽(yáng)相隔的結(jié)局，只是推遲了病人離去的時(shí)間;剩下的病人才是有可能通過(guò)ICU醫(yī)護(hù)人員和患者及家屬努力而最終轉(zhuǎn)危為安的病人。

哪些病人需要收入ICU？

是否需要收入ICU治療一般而言還是先考慮到病人的需求。

比如有些病人因?yàn)榧膊”旧戆l(fā)展，嚴(yán)重到需要器官功能支持，比如呼吸支持（呼吸機(jī)）、升壓藥或者床旁血液凈化，在普通病房是無(wú)法很好地實(shí)施這些高強(qiáng)度支持措施的。ICU可以通過(guò)支持治療維持這些病人的基礎(chǔ)生理指標(biāo)，等待針對(duì)疾病本身的治療起效，或者等到疾病自愈。

還有些病人接受了較大型的手術(shù)、急診手術(shù)或者因?yàn)榛A(chǔ)疾病而導(dǎo)致常規(guī)手術(shù)的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增加，需要短期內(nèi)密切監(jiān)護(hù)以防出現(xiàn)惡性事件的，也需要收入ICU，當(dāng)然這群病人的總體病死率是比較低的。這些病人是可能從住ICU獲益的，是理想狀態(tài)下ICU期望收治的病人。

另一方面，有一些病人病情其實(shí)已經(jīng)處于不可逆的境地，比如伴有全身轉(zhuǎn)移的晚期腫瘤或無(wú)移植機(jī)會(huì)的終末期器官功能衰竭（腎衰除外），即使收入ICU也很難改變最終結(jié)局，但如果本人或家屬仍然希望“搏一把”，ICU也會(huì)考慮收治此類病人并實(shí)施最后的努力。雖然這些病人收入ICU后常常不可避免地增加了一些痛苦，即使沒(méi)有奇跡發(fā)生，但是對(duì)親人來(lái)說(shuō)這些努力可能足以起到很大的安慰作用。

ICU是不是很昂貴？

ICU的運(yùn)轉(zhuǎn)需要耗費(fèi)大量的資源和人力，因此費(fèi)用是比較高的。

ICU的費(fèi)用與所給予的診治和護(hù)理措施有關(guān)，國(guó)內(nèi)大多數(shù)ICU的費(fèi)用每天數(shù)千至2萬(wàn)元，其中多數(shù)在醫(yī)保覆蓋范圍內(nèi)，不過(guò)同樣會(huì)涉及一些自費(fèi)項(xiàng)目，因此具體自付金額很難估計(jì);更難預(yù)估的是住院時(shí)間，對(duì)于大多數(shù)危重疾病，無(wú)法預(yù)測(cè)多久能好轉(zhuǎn)，部分病人會(huì)進(jìn)入“僵持”階段，說(shuō)好不好，說(shuō)壞不壞。對(duì)大多數(shù)家庭來(lái)說(shuō)每天近萬(wàn)的費(fèi)用也不會(huì)是小數(shù)目，當(dāng)然，像2005年哈爾濱天價(jià)醫(yī)療案500多萬(wàn)的ICU住院費(fèi)是極為罕見(jiàn)的。

住ICU有哪些弊端？

這個(gè)問(wèn)題之所以存在，正是因?yàn)镮CU并不等于保險(xiǎn)箱，并不能讓人高枕無(wú)憂，而實(shí)際上住ICU有很多已知的和未知的弊端。

最大的弊端當(dāng)然是“治不好”，ICU大夫跟家屬一樣，也期望治好每個(gè)收治的病人，但是醫(yī)學(xué)不是萬(wàn)能的，現(xiàn)實(shí)常常事與愿違。與“治不好”相輔相成的就是“花錢(qián)多”，人財(cái)兩空是大家都不愿意接受的結(jié)果。

其次，對(duì)病人來(lái)說(shuō)，住ICU常常是“遭罪”的，尤其是神志清楚的病人，除了疾病本身的癥狀外，ICU診治所包括的各種穿刺、置管、翻身和吸痰也常常伴隨著疼痛或不適，病房?jī)?nèi)24小時(shí)不間斷照明、此起彼伏的各種儀器報(bào)警聲，都會(huì)成為不適的來(lái)源，很多病人從ICU轉(zhuǎn)出后感覺(jué)曾去了人間地獄，寧死不來(lái)第二次。

再次，ICU不允許家屬長(zhǎng)時(shí)間陪伴，每天只有半個(gè)小時(shí)的探視時(shí)間。對(duì)于最終未能好轉(zhuǎn)的病人來(lái)說(shuō)，臨終的這段時(shí)間家屬無(wú)法陪伴其實(shí)是莫大的遺憾。

最后，ICU的診療措施和環(huán)境本身就是醫(yī)源性傷害的來(lái)源，比如院內(nèi)感染、穿刺并發(fā)癥等等，雖然有很多預(yù)防措施，但是這些傷害一旦發(fā)生，對(duì)于危重病人來(lái)說(shuō)有可能就是致命的。

如何選擇要不要進(jìn)ICU？

這是個(gè)非常復(fù)雜的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)個(gè)體化分析。從ICU專科醫(yī)生的角度看，主要取決于以下幾個(gè)因素：年齡和基礎(chǔ)生活質(zhì)量;導(dǎo)致本次入院疾病的可逆性以及預(yù)期對(duì)生活質(zhì)量的影響;本人和家屬意愿;經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ);能夠獲得的醫(yī)療資源。

其中第2條是核心，但專業(yè)性太強(qiáng)，醫(yī)患雙方信息不對(duì)等的問(wèn)題極為突出，甚至很多時(shí)候醫(yī)生也無(wú)法準(zhǔn)確判斷預(yù)后，進(jìn)一步增加了決策難度。

我曾經(jīng)在微信朋友圈說(shuō)過(guò)“愿我的病人們能治好的都治好，治不好的少受罪”。為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)愿望，建議大家每人買(mǎi)一份30～50萬(wàn)左右的大病保險(xiǎn)，一般足夠支撐一場(chǎng)能治好的意外，避免因經(jīng)濟(jì)原因而喪失活下來(lái)的機(jī)會(huì);相信專業(yè)醫(yī)生的判斷，在醫(yī)療方面醫(yī)生和患者永遠(yuǎn)在一條戰(zhàn)線上;樹(shù)立理性的生死觀，當(dāng)親人的生命進(jìn)入不可逆狀態(tài)，生活質(zhì)量難以維系，平靜離開(kāi)并不是一個(gè)壞的選擇。

作者江偉系北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科ICU主治醫(yī)師 摘編自微信公眾號(hào)“東單九號(hào)院”