“芪紅通絡(luò)方”聯(lián)合射頻消融治療下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎40例臨床研究

左敬雅 孫云朝 楚信強(qiáng) 張 欣 葛建立 蘇 坤 張 雅 馬云龍

（1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北石家莊050091；2.河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北省中醫(yī)院，河北石家莊050011）

下肢靜脈曲張是周?chē)芗膊≈凶畛Ｒ?jiàn)的疾病，血栓性淺靜脈炎（superficial thrombophlebitis，STP）是其主要并發(fā)癥之一[1]。下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎延誤治療可導(dǎo)致深靜脈血栓形成，甚至有致死性肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。西醫(yī)針對(duì)本病以往主要采取大隱靜脈高位結(jié)扎、分段剝脫及血栓清除手術(shù)[2]，但往往切口多、創(chuàng)傷大、臨床恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。中醫(yī)認(rèn)為，血栓性淺靜脈炎的主要病機(jī)為脈絡(luò)瘀阻、濕熱毒蘊(yùn)，急性期表現(xiàn)為血熱瘀結(jié)證，傳統(tǒng)的中醫(yī)藥保守治療可較好地改善臨床癥狀，但不能徹底去除曲張的靜脈和血栓。目前靜脈曲張的治療從傳統(tǒng)手術(shù)逐步過(guò)渡到微創(chuàng)治療，腔內(nèi)熱消融閉合技術(shù)逐漸成為主流[3]。河北省中醫(yī)院周?chē)芸谱?018年開(kāi)始開(kāi)展靜脈曲張腔內(nèi)射頻消融閉合術(shù)，取得良好效果，但合并血栓性淺靜脈炎等并發(fā)癥的患者術(shù)后恢復(fù)較慢。有研究發(fā)現(xiàn)化瘀通絡(luò)、益氣利濕方劑治療血栓性淺靜脈炎急性期可取得良好療效[4]。筆者依據(jù)《醫(yī)林改錯(cuò)》中的古方補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減而成芪紅通絡(luò)方，該方具有祛瘀通絡(luò)、益氣利濕之功，應(yīng)用于下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎射頻消融術(shù)后患者，能促進(jìn)癥狀改善，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取河北省中醫(yī)院2018年8月至2020年2月收治的下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎患者80例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，每組40例。治療組男23例，女17例；年齡42～75歲，平均年齡（58.4±2.6）歲；平均病程（3.25±2.0）d；左下肢23例（57.5%），右下肢17例（42.5%）。對(duì)照組男22例，女18例；年齡44～76歲，平均年齡（58.5±2.3）歲；平均病程（3.23±2.0）d；左下肢25例（62.5%），右下肢15例（37.5%）。2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)河北省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中西醫(yī)結(jié)合周?chē)芗膊W(xué)》[5]擬定下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）病史：既往有下肢靜脈曲張病史。（2）臨床表現(xiàn)：下肢淺靜脈走行區(qū)域局部突然出現(xiàn)紅腫、疼痛的索條狀物，游走性者沿下肢淺靜脈走行出現(xiàn)硬性結(jié)節(jié)、斑塊或索條狀物，皮膚微紅、灼熱、疼痛，有壓痛。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：C-反應(yīng)蛋白、D-二聚體可增高。（4）B超檢查：患肢隱股靜脈瓣返流時(shí)間＞1.0 s，淺靜脈內(nèi)有血栓形成，且伴有周?chē)M織炎癥反應(yīng)。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中青蛇毒病血熱瘀結(jié)證診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）多發(fā)于下肢的淺表筋脈，尤其是橫解之筋脈。（2）急性期，病變筋脈表面紅腫熱痛，一般局限在一條筋脈，呈索狀上下蔓延；游走性者多條筋脈受累及，病變呈片塊狀紅腫，并捫及多個(gè)結(jié)節(jié)，皮膚色素沉著。（3）血熱瘀結(jié)證：相當(dāng)于急性期，病變筋脈紅腫熱痛，上下游走，肢體活動(dòng)不利，可有身熱，舌紅，苔黃，脈數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且屬急性期（1～14 d），符合青蛇毒病血熱瘀結(jié)證辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡在20～70歲，性別不限；由下肢靜脈曲張引起的血栓性淺靜脈炎，且血栓局限于大腿下1/3及小腿；近1個(gè)月未接受過(guò)相關(guān)治療；患者對(duì)本研究方案知情，并簽署協(xié)議書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有可引起下肢淺靜脈血栓的其他疾病，如靜脈注射、化學(xué)性及細(xì)菌等引起的淺靜脈血栓者；化膿性血栓性淺靜脈炎患者或合并深靜脈血栓形成、髂靜脈狹窄、重度深靜脈反流者；合并腫瘤或心、腦、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)病者，妊娠或哺乳期婦女等特殊狀態(tài)者；不能配合治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 予射頻消融術(shù)。術(shù)前評(píng)估：術(shù)者通過(guò)彩超完成下肢深淺靜脈的探查，并在彩超監(jiān)測(cè)下標(biāo)記大隱靜脈主干、淺靜脈血栓位置和曲張靜脈、病理性穿支。射頻操作：1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，彩超引導(dǎo)下，在大腿段（淺靜脈血栓以上）對(duì)大隱靜脈進(jìn)行穿刺，置入7F血管鞘，導(dǎo)入射頻導(dǎo)管（Closure Fast?閉合系統(tǒng)），導(dǎo)管頭端固定于距隱股靜脈瓣下2 cm處。將腫脹麻醉液（25 mL 2%利多卡因+5 mL 5%碳酸氫鈉+0.5 mL 0.1%腎上腺素+500 mL 0.9%氯化鈉注射液）注入隱筋膜室內(nèi)，腫脹麻醉滿(mǎn)意后，啟動(dòng)射頻發(fā)射器，分段閉合大隱靜脈主干。淺靜脈血栓處用鋒利的11號(hào)尖刀點(diǎn)狀切開(kāi)清除血栓，出血者斷端結(jié)扎。大隱靜脈主干處理完畢后，其余淺表曲張靜脈及功能不全的穿支靜脈采用點(diǎn)式剝脫、結(jié)扎、硬化劑注射療法。患肢予無(wú)菌敷料偏心性壓迫后用彈力繃帶加壓包扎或穿戴二級(jí)醫(yī)用彈力襪。患者若無(wú)不適隨即步行返回病房。

術(shù)后立即在病房行走30 min，鼓勵(lì)患者多走路、多飲水以預(yù)防血栓形成。之后給予注射用血栓通500 mg靜脈滴注，每日1次，持續(xù)3 d。對(duì)于血栓風(fēng)險(xiǎn)較高的患者可酌情使用抗凝藥。術(shù)后3 d換藥，無(wú)不適準(zhǔn)予出院。術(shù)后3 d、7 d、14 d隨訪(fǎng)。術(shù)后穿戴醫(yī)用彈力襪至少3個(gè)月，避免長(zhǎng)期站立或久坐。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，于術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始予中藥湯劑芪紅通絡(luò)方加減口服。基礎(chǔ)方藥物組成：黃芪20 g，紅花12 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，桃仁12 g，雞血藤15 g，當(dāng)歸12 g，地龍9 g，牛膝9 g，金銀花30 g。瘀血較重者，加三棱、莪術(shù)、水蛭；腫脹明顯者，加車(chē)前子、赤小豆。所有中藥飲片均為河北省中醫(yī)院藥房購(gòu)入并經(jīng)檢驗(yàn)合格，中藥湯劑由煎藥室統(tǒng)一煎制，每日1劑，水煎取汁400 mL，分早晚2次飯后半小時(shí)溫服，連續(xù)服用14 d。

3 療效觀(guān)察

3.1 觀(guān)察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]和《中醫(yī)診斷學(xué)》[8]中有關(guān)血熱瘀結(jié)證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，按癥狀分級(jí)評(píng)價(jià)患肢的11項(xiàng)臨床表現(xiàn)：刺痛、痛有定處、拒按；脈絡(luò)瘀血；皮下瘀斑；癥積；出血；舌質(zhì)紫暗、舌體瘀斑瘀點(diǎn)、舌黃；脈數(shù)、脈澀；肌膚甲錯(cuò)；口渴喜飲；大便秘結(jié)；小便短黃。根據(jù)上述臨床表現(xiàn)的無(wú)、輕、中、重分別記0、1、2、3分，分別于術(shù)前和術(shù)后3 d、7 d、14 d時(shí)對(duì)2組患者進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分。

3.1.2 靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分（VCSS） VCSS用于評(píng)估下肢靜脈曲張的嚴(yán)重程度，是目前評(píng)價(jià)慢性靜脈功能不全患者手術(shù)療效的權(quán)威方法，包括疼痛、靜脈曲張、水腫、色素沉著、炎癥、硬結(jié)、活動(dòng)潰瘍數(shù)、潰瘍大小、潰瘍時(shí)間、壓迫治療10項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)嚴(yán)重程度每項(xiàng)記0～3分，分?jǐn)?shù)越高表明情況越嚴(yán)重[9]。分別于術(shù)前和術(shù)后3 d、7 d、14 d時(shí)對(duì)2組患者進(jìn)行VCSS的評(píng)估。

3.2 中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)術(shù)前和術(shù)后14 d中醫(yī)證候評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。按尼莫地平法計(jì)算療效指數(shù)，療效指數(shù)=[（治療前積分－治療后積分）/治療前積分]×100%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，療效指數(shù)＞60%，≤100%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)＞30%，≤60%；無(wú)效：臨床癥狀、體征均未見(jiàn)明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)≤30%。顯效和有效的構(gòu)成比為總有效率。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的資料，治療前后比較用配對(duì) t 檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的資料，采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期中醫(yī)證候評(píng)分比較 術(shù)前2組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.949），術(shù)后各時(shí)期組間及組內(nèi)比較結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 治療組與對(duì)照組患者術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期中醫(yī)證候評(píng)分比較（） 單位：分

表1 治療組與對(duì)照組患者術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期中醫(yī)證候評(píng)分比較（） 單位：分

注：與本組術(shù)前比較，**P＜0.01。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d治療組 40 15.35±3.05 11.23±2.72** 6.75±3.19** 3.12±2.93**對(duì)照組 40 15.30±3.86 12.25±3.66** 8.70±3.94** 5.20±4.69**P值 0.949 0.159 0.017 0.020

3.4.2 2組患者術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期VCSS比較 術(shù)前2組患者VCSS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.776），術(shù)后各時(shí)期組間及組內(nèi)比較見(jiàn)表2。

表2 治療組與對(duì)照組患者術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期VCSS比較 單位：分

3.4.3 2組患者中醫(yī)證候療效比較 見(jiàn)表3。

表3 治療組與對(duì)照組患者中醫(yī)證候療效比較

3.5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組患者治療前后均未出現(xiàn)深靜脈血栓形成，肝腎功能均正常，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

4 討論

單純性大隱靜脈曲張屬于下肢靜脈功能不全（CVI）范疇，血栓性淺靜脈炎是其主要的并發(fā)癥之一[1]，下肢淺靜脈曲張形成后造成血液淤滯，血流緩慢，在繼發(fā)創(chuàng)傷、感染、不規(guī)范硬化劑治療等情況下，可使曲張靜脈內(nèi)膜受到缺氧及炎癥性損害，誘發(fā)血栓性淺靜脈炎[10]。尚立新等[11]認(rèn)為早期手術(shù)使血栓所致的炎性反應(yīng)組織易于分離，可減少不必要的創(chuàng)傷，但傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、切口多、住院時(shí)間長(zhǎng)。WANG X H等[12]指出通過(guò)靜脈曲張微創(chuàng)手術(shù)來(lái)阻斷STP的進(jìn)展是主流，而腔內(nèi)熱消融更是將來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)。射頻消融術(shù)治療本病具有創(chuàng)傷小、手術(shù)成功率及閉合率高、復(fù)發(fā)率低、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣[13-14]，且能迅速緩解癥狀，糾正靜脈反流及淤血，縮短痛苦時(shí)間，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，同時(shí)符合現(xiàn)代手術(shù)微創(chuàng)化的要求[15]。

《外科正宗》云：“筋瘤者，堅(jiān)而色紫壘壘，青筋盤(pán)曲，甚者結(jié)若蚯蚓。”血栓性淺靜脈炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)“青蛇毒”“脈痹”范疇。《醫(yī)宗金鑒·外科心法》中記載：“此證生在小腿肚里側(cè)，疼痛硬腫，長(zhǎng)有數(shù)寸，形如泥鰍，其色微紅。”中醫(yī)認(rèn)為本病病位在筋脈，多由于濕熱蘊(yùn)結(jié)、外傷血脈等因素導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，留滯脈中而發(fā)病，患者出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛、瘀斑等不適。下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎射頻消融術(shù)后患者外由濕邪為患，與熱而蘊(yùn)結(jié)，與內(nèi)濕相合，是病之標(biāo)；經(jīng)脈受損，氣血不足，脈道瘀阻，為病之本。故以益氣活血、利濕消腫為治療大法，輔以清熱解毒去標(biāo)。“芪紅通絡(luò)方”方中以“血中之氣藥”黃芪為君，有補(bǔ)虛祛瘀、行血利水的功效；紅花、桃仁、當(dāng)歸、雞血藤為臣藥，助君藥活血祛瘀、消腫止痛。桃仁入血分而破血行瘀，破瘀力強(qiáng)，紅花活血通經(jīng)，祛瘀止痛，行血力勝，兩藥配伍相互促進(jìn)，增強(qiáng)活血通經(jīng)、祛瘀生新、消腫止痛之力；當(dāng)歸既能養(yǎng)血補(bǔ)血，又可行血和血，有祛瘀不傷血，養(yǎng)血補(bǔ)虛而不留瘀之妙；雞血藤其味苦泄而甘緩，溫而不烈，質(zhì)潤(rùn)行散，性質(zhì)和緩，活血而又養(yǎng)血榮筋止痛。金銀花清熱解毒、消腫止痛，茯苓、白術(shù)健脾益氣、祛濕消腫為佐藥。牛膝活血化瘀、引藥下行為使藥。現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究表明：黃芪可通過(guò)抑制磷酸二酯酶的活性，增加血小板cAMP含量，發(fā)揮抑制血小板聚集的作用[16]；金銀花具有抗炎作用，能降低C反應(yīng)蛋白濃度，抑制炎性因子浸潤(rùn)血管[16]；當(dāng)歸具有改善血液流變學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、微循環(huán)和抗血栓、抗血小板作用[17]。

本研究結(jié)果表明，在射頻消融基礎(chǔ)上加用中藥湯劑芪紅通絡(luò)方能在短期內(nèi)改善下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎患者中醫(yī)證候評(píng)分，降低VCSS，有效緩解紅腫、疼痛、瘀斑、硬結(jié)等臨床癥狀，具有良好的臨床療效，并且安全性高。本研究收集的樣本數(shù)量有限，隨訪(fǎng)時(shí)間略短，結(jié)果可能存在偏差，下一步擬加大樣本量，并延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，評(píng)價(jià)本療法的遠(yuǎn)期療效。