單形性嗜上皮性腸道T細胞淋巴瘤2例臨床病理分析

張煉 曾雪云 林軍

單形性嗜上皮性腸道T細胞淋巴瘤（monomorphic epitheliotropic intestinal T-cell lymphoma,MEITL）屬特殊類型的原發性腸道T細胞淋巴瘤，較為罕見，因缺乏特征性臨床表現，且進展迅速，易發生腸穿孔，病死率髙，極易漏診誤治，本文總結了2例MEITL患者的臨床表現、病理特點及特殊免疫組化結果，并結合相關文獻復習以提高對該疾病的認識。

例1男，69歲。因“黑便20余天，腹痛4 d”于2018年9月12日收住于衢州市人民醫院。患者4 d前腹痛難忍，惡心、嘔吐，無嘔血，急診擬腸破裂穿孔入院。有高血壓病史40余年。入院查體：痛苦病容，未捫及腫大淺表淋巴結，全腹肌緊張，明顯壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音未聞及。血常規：Hb 129 g/L，WBC 11.8×109/L，淋巴細胞5.7%，中性粒細胞87.9%，PLT 363×109/L。急診生化：乳酸脫氫酶147.4 U/L，肌酐116.1μmol/L，肌酸激酶19.6U/L，ALT5.7U/L，鈣 2.16 mmol/L，肌酸激酶同工酶6.1 U/L，鈉136.8 mmol/L，鉀4.05mmol/L，氯 103.5mmol/l，淀粉酶38U/L，降鈣素原9.11ng/ml。全腹部增強CT檢查：肝脾未見異常密度影，部分小腸管腔擴張，乙狀結腸旁可見不規則積氣、積液腔，腹膜后無淋巴結腫大，腹腔見游離氣體。考慮自發性腸破裂伴腹腔多發游離氣體。急診剖腹探查：肝、膽、脾、胰、胃、結腸未見明顯異常，腹腔大量食物殘渣伴膿苔、膿性積液，見距屈韌帶1 m處、距回盲部90 cm及70 cm處小腸腸管扭曲成團、粘連，腸管壁多處壞死潰爛伴腸管破裂，腹腔內暗紅色混濁液約500 ml。遂行壞死小腸切除+小腸端側吻合+腹腔膿腫清除術。術后病理檢查：2段腸管腸壁局部增厚，黏膜皺襞增寬伴潰瘍形成，病變環繞腸壁生長；一段長35 cm，一端直徑2.3 cm，另一端最大徑3.0 cm，距一端切口3.2 cm處見一破裂口4.5 cm×2.3 cm，黏膜面暗紅色；另一段長20 cm，最大徑3.0 cm，在一端5.5 cm處腸壁似斷裂分離，膿苔附著。顯微鏡下見腸壁內有中等大小淋巴樣細胞，形態單一，彌漫浸潤狀，核呈卵圓形，見核分裂（圖1a，插頁），有嗜上皮現象（圖 1b，插頁），局部黏膜潰瘍及壞死，腸周淋巴結4/6累及。免疫組化：CK(±)、CD3+（圖2a，插頁）、CD4-、CD5(±)、CD8+、CD10-、CD79a-、Bcl-2-、CyclinD1-、Kappa(±)、Lambda(±)、MUM-、Bcl-6-、CD20-（圖 2b，插頁）、CD23-、CD43+、CD56+、Ki-67+（50%）（圖2c，插頁）。診斷：腸病相關性T細胞淋巴瘤（enteropathyassociated T-cell lymphoma，EATL），腸穿孔，彌漫性腹膜炎，感染性休克。術后患者反復高熱，血壓持續不穩，腹水多次培養可見肺炎克雷伯細菌及光滑念珠菌，予呼吸機輔助呼吸、連續腎臟替代治療，以及利奈唑胺、亞胺培南西司他汀鈉、卡鉑芬凈針等抗炎治療無效，住院第9天死于感染性休克、多臟器功能衰竭。

圖1 例1病變小腸組織病理檢查所見[a：瘤細胞彌漫浸潤，中等大單一均勻，核圓形深染，見核分裂（黑箭頭所示），伴有噬血管現象（白箭頭所示）；b：嗜上皮現象（白箭頭所示）；HE染色，×40]

圖2 例1病變小腸組織免疫組化染色所見[a：瘤細胞CD3+；b：瘤細胞CD20-；c：Ki-67+（50%），EnVision法，×20]

例2女，61歲。因“左側中腹部脹痛不適20余天，加重伴惡心、嘔吐2 d”以“腹腔腫瘤”于2013年11月11日收住于衢州市人民醫院。查體：體溫36.9℃，神志清，淺表淋巴未腫大，腹膨隆，腹肌稍緊張，左中腹捫及約3.0 cm×4.0 cm包塊，質硬，活動度差，邊界欠清，有觸痛，移動性濁音（-）。Hb 115g/L，中性粒細胞 80.2%，PLT307×109/L，CRP 24.80 mg/L，乳酸脫氫酶155.7 U/L，ESR 26 mm/h。血生化、腫瘤標志物（-），大便隱血（+++）。肝膽胰脾彩超、結腸鏡檢查均未見明顯異常改變。全腹部增強CT檢查示：左中腹部大小約9.1 cm×7.4 cm團塊狀影，壁不均勻增厚，內見低密度影及積氣，腹腔未見游離氣體，考慮來源于小腸，間質瘤可能性大。剖腹探查術中見肝、膽囊、胃、胰、脾未見明顯異常，左側腹內臟器粘連明顯，后腹部有一約10 cm×12 cm的包塊，包繞部分小腸及降結腸腸管，小腸腸管破裂，行腹腔巨大腫瘤切除+小腸切除吻合+降結腸切除吻合術。術后病理檢查：（1）EATL（瘤體9cm×8 cm×3 cm）浸潤至漿膜外脂肪組織、結腸及大網膜，并轉移至腹壁及后腹膜，遠、近切緣陰性；（2）腸周淋巴結16枚未見腫瘤轉移。免疫組化檢查：CD2+、CD3+、CD5-、CD8+、CD20-、CD4-、CD10-、CD79a-、Bcl-6 散在 +、MUM-、TIA-1+、CyclinD1-、Bcl-2+、CD56+、Ki-67+（60%）。術后轉血液腫瘤科，臨床診斷：EATL（小腸＋結腸）Ⅱ型Ⅲa期，國際預后指數評分3分，于2013年12月15日及2014年1月5日分別予CHOP方案（環磷酰胺+吡柔比星＋長春花堿酰胺＋潑尼松）化療，共2個療程，出院。電話隨訪2014年3月5日死于嚴重下消化道出血。

討論原發性胃腸道淋巴瘤多來源于B細胞，T細胞淋巴瘤僅占13.0%～14.5%。腸道T細胞淋巴瘤實為一組具有不同臨床病理特征的異質性惡性腫瘤。它是非霍奇金淋巴瘤的一種特殊而罕見的亞型，占非霍奇金淋巴瘤的不足1%。1994年，其被歸類為外周自然殺傷細胞淋巴瘤，伴或不伴有腸病。2001年WHO將其命名為EATL；2008年，又將其分為經典型（EATLⅠ型）和單形型（EATLⅡ型），Ⅱ型僅占10%～20%[1]。2016年WHO新修訂，將EATL又劃成兩個獨立的成熟T/NK細胞淋巴瘤的亞型，其中EATL僅指原來的EATLⅠ型，而EATLⅡ型則稱為MEITL（本文2例均是）。另增非特指型腸道T細胞淋巴瘤和胃腸道惰性T細胞淋巴組織增生性疾病[2]。

臨床上MEITL非常少見，王莉等[3]檢索2007年至2017年中國知網、萬方、維普網數據庫和PubMed，見相關中文文獻50篇、英文文獻377篇，再予手動篩查得到中文4篇共54例、英文16篇共262例MEITL患者。但近年隨著對MEITL認識的深入和分子、基因檢測水平的提高[4]，國內報告的病例有明顯增多的趨勢[5]。

MEITL主要累及小腸，大體表現多為腸管形成潰瘍性病變，大片壞死，多發及深淺不一環狀潰瘍或黏膜呈斑塊狀增厚，常伴有穿孔。鏡下見病變腸道組織（包括隱窩和腸上皮）腫瘤細胞單一，彌漫增生浸潤，核小或中等大，核圓深染、可見核分裂象；腫瘤中央區有明顯的親上皮表現，累及小腸的腫瘤周邊可有絨毛短縮，隱窩增生[6]；免疫組化CD3+、CD8+、CD43-、CD56+、TIA-1+、CD20-。本文2例由2位高年資病理醫師背對背分別復查病理檢查所見，認為鏡下淋巴細胞彌漫浸潤腸壁全層、單一、核深染圓形，胞質淡，有明顯的嗜上皮表現，免疫組化示CD3+、CD8+、CD56+、Ki-67+，故診斷符合 MEITL。

MEITL患者可出現嚴重的體質量下降，無乳糜瀉，易發生腸道穿孔，可見腹痛、腹瀉、腹部腫塊、消化道出血等非特異的臨床表現，少見全身淋巴結腫大和骨髓侵犯[3，5-8]。本文2例患者均無乳糜瀉，例1起病不久即發生腸穿孔并發腹膜炎，例2在手術探查中發現腸管有破裂現象，與文獻報道相同。雖然內鏡下常可見腸壁多發深大潰瘍，但也有報告部分MEITL患者內鏡下表現輕微[9]，說明病變多樣化。例2手術及手術后病理檢查發現結腸侵犯，而結腸鏡報告卻提示正常，再由高年資消化內鏡醫師復閱結腸鏡檢查所見，僅發現為黏膜發紅腫脹、血管紋理模糊，無特異性，這值得注意。由于MEITL發病率極低，且臨床醫生對本病認識常常不足，故本文2例在影像學檢查中均未注意到MEITL的可能，例2患者腹部CT檢查誤認為小腸間質瘤。臨床診斷過程中MEITL應與腸結核、腸癌、克羅恩病等相鑒別[9-10]?？肆_恩病有裂隙樣潰瘍、鋪路石狀改變、非干酪樣肉芽腫等表現，與MEITL的重要區別在于病理表現，應結合免疫組化，必要時行基因重排檢測。

MEITL呈明顯高度侵襲性，進展迅速、病情兇險、預后極差，甚至可在死亡前未能確診。本文2例均由于手術探查及取得病變組織作病理檢查而得以明確。MEITL死因有腸穿孔、淋巴瘤復發、全身衰竭等[5，7，10]。本文 2 例患者發病后分別于 1、4個月內并發嚴重感染、消化道大出血而死亡。由于MEITL罕見，病死率極高，所以臨床醫師應提高對該病的認識，對于不明原因的腹痛、消化道出血、消化道穿孔的患者，應考慮該種疾病的可能，避免漏診或誤診。