團體正念認知療法對首發抑郁障礙患者沉思的影響

何子杉 嚴 凱 余建英

(四川大學華西醫院心理衛生中心,成都市 610041,電子郵箱:hezishan1992@163.com)

2017年世界衛生組織的數據顯示，全球抑郁障礙患者人數已達3.22億人，預計到2030年抑郁障礙將會成為全球第一大負擔疾病[1]，而抑郁障礙在我國人群中的終身患病率為2.9%～3.9%[2]。沉思是指個體沉浸在自己的情緒之中，反復思考情緒的本身、起因以及可能的結果，但卻不思考如何解決問題[3]。沉思又可以分為冥思與反思兩種亞型。冥思是指個體將注意力指向消極方面，并沉溺在消極的情緒中，反復進行自我批判，從而更容易引發抑郁癥狀；反思是指個體為緩解消極情緒而進行的思考，有助于緩解抑郁癥狀[4-5]。但也有研究顯示兩個亞型都可能加重抑郁[6-7]。黃月香等[8]的研究顯示，沉思或冥思越嚴重的患者，其治療效果越差，需要針對患者的沉思或冥思給予對癥治療，盡可能減輕患者的沉思水平。正念主要通過喚醒自身內在的注意力去感知當下的身心狀態和變化，但是對當下的一切感受不做評判[9]。正念認知療法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)是指將認知療法和正念理念結合起來應用于抑郁癥的治療中[10]。本研究探究MBCT對抑郁障礙患者沉思的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2017年4月至2019年3月由我院心理衛生中心招募的110例抑郁障礙患者作為研究對象。納入標準：(1)符合世界衛生組織精神與行為障礙分類中抑郁障礙的診斷標準[11]；(2)17項漢密爾頓抑郁量表[12](Hamilton Depression Scale-17 Items，HAMD-17)總分≥17 分；(3)年齡18～60歲；(4)首次抑郁發作；(5)初中及以上文化程度，具有較好的理解能力。排除標準：(1)腦器質性疾病所致的繼發性抑郁癥患者；(2)其他精神障礙(如雙相障礙、精神分裂癥等)所致的抑郁發作患者；(3)有強烈自殺意念的患者；(4)妊娠期或哺乳期婦女；(5)伴有嚴重的軀體疾病者。根據隨機數字表法將患者分為研究組和對照組，各55例。兩組患者的一般人口學資料和病程差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。所有患者均簽署知情同意書。本研究經我院醫學倫理委員會審批。

表1 兩組患者的一般人口學資料和病程比較

1.2 治療方法 兩組患者均給予抗抑郁藥物治療，研究組在藥物治療的基礎上加用MBCT治療。

1.2.1 藥物治療：兩組患者均給予草酸艾司西酞普蘭(科倫藥業)治療，起始劑量為5 mg/d，兩周內加到10～20 mg/d，自開始治療后8周內不可加用或換用其他抗精神病藥物，如果患者有睡眠障礙可以加用非苯二氮卓類助眠藥，如佐匹克隆、唑吡坦。如果患者在治療過程中出現無法耐受的不良反應而換用其他抗抑郁藥，則剔除出本研究。兩組均治療8周。

1.2.2 MBCT：本研究參考Segal等[13]制定的治療方案。采用團體治療的形式，研究組分為5組，每組11例患者，每周進行一次MBCT治療，約2 h/次，共治療8周。治療師均通過MBCT理論和實踐統一培訓和考核，具有團體治療的經驗，每次MBCT治療均由兩名治療師按照標準化手冊制定的內容共同完成。具體內容如下。

表2 8周團體MBCT治療

1.3 評估工具

1.3.1 一般人口學資料調查表：采用自制的一般人口學資料調查表調查所有患者的性別、年齡、受教育程度、病程等基本資料。

1.3.2 HAMD-17：HAMD-17由Hamilton在1960 年編制完成，被認為是衡量抑郁癥狀的金標準，量表總分≤7分說明不存在抑郁，8～17 分說明存在輕度抑郁，18～24分說明存在中度抑郁，≥25 分說明存在重度抑郁。該量表具有較好的信效度[12]。

1.3.3 五因素正念度量表：采用由Baer等[14]編制的五因素正念度量表(Five Facet Mindfulness Questionnaire，FFMQ)評估患者的正念水平，該量表分為觀察、描述、有覺知的行動、不判斷和不反應5個維度，共有39個條目，每個條目均采用1分(一點也不符合)～5分(完全符合)的5級評分法進行評分，總分越高代表其正念水平越高[15]。

1.3.4 沉思反應量表：沉思反應量表(Rumination Response Scale,RRS)量表由Nolen-Hoeksema等[16]于1991年編制而成，本次研究采用王芹等[17]修訂的中文版沉思反應量表評估患者對抑郁心境的沉思程度，該量表分為三個維度：與抑郁相關、冥思、反思，共21個條目，每個條目均采用1～4分的4級評分法，總分范圍為21～84分，總分越高說明沉思越明顯。

1.4 調查方法 研究者分別于治療前和治療8周結束當天對患者進行相關問卷評估，采用統一的指導語，指導患者自行填寫，如患者無法填寫則由研究者代為填寫，填寫完畢后當場收回。研究組共發放問卷55份，回收有效問卷53份(96.36%)，對照組共發放問卷55份，回收有效問卷50份(90.91%)。

1.5 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后HAMD-17評分比較 治療前，兩組患者的HAMD-17評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組的HAMD-17評分均較治療前降低，且研究組的HAMD-17評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后HAMD-17評分比較(x±s，分)

2.2 兩組患者治療前后FFMQ評分比較 治療前，兩組患者FFMQ各維度評分及總分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，研究組FFMQ各維度評分及總分均較治療前提高，且均高于對照組(均P<0.05)，對照組只有觀察維度評分較治療前提高。見表4。

表4 兩組患者治療前后FFMQ評分比較(x±s，分)

組別n不判斷治療前治療后t值P值不反應治療前治療后t值P值總分治療前治療后t值P值研究組5319.16±2.0721.76±2.32-6.088<0.00118.75±2.0821.66±2.73-6.173<0.00198.24±11.35112.35±12.90-5.978<0.001對照組5019.08±2.1019.87±2.19-1.841 0.06918.63±2.1219.49±2.31-1.940 0.05598.55±11.46103.10±11.89-1.948 0.054 t值0.195 4.2460.290 4.342-0.138 3.778P值0.846<0.0010.773<0.001 0.891<0.001

2.3 兩組患者治療前后RRS評分比較 治療前，兩組患者RRS的冥思、反思、與抑郁相關維度評分和沉思總分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者RRS的冥思、反思、與抑郁相關維度評分和沉思總分均較治療前降低，且研究組的冥思維度評分和沉思總分低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后的RRS評分比較(x±s，分)

組別n與抑郁相關治療前治療后t值P值總分治療前治療后t值P值研究組5328.85±6.7612.42±4.3814.850<0.00155.13±9.1629.26±5.7417.423<0.001對照組5028.75±6.2813.24±5.7912.840<0.00154.86±8.9233.52±7.1713.185<0.001 t值0.078-0.8140.152-3.338P值0.938 0.4180.880 0.001

3 討 論

研究顯示，多數抑郁障礙患者存在反芻思維，即反復關注自己的抑郁情緒，反復思考自己抑郁的原因和后果等，反芻思維與抑郁情緒明顯相關，影響抗抑郁治療效果，延長抑郁癥病程[18]。沉思是陷入自己的想法、情緒和感受中進行思考，正念是指個體有意識地將思維和注意力放在當下的體驗(身體感受、想法和情緒)，只去感知內在和外在的體驗，用開放和接納的態度面對當下的體驗，并且強調不評判，這與沉思相反，故可以阻止個體對當下體驗的進一步沉思和加工[19-22]。Williams[20]的研究顯示，正念和沉思呈負相關，即正念水平越高，其“放下”負性想法的能力就越強，沉思水平越低。Segal等[13]指出，隨著正念水平的提高，抑郁障礙患者能更加敏銳地察覺自己的負性情緒，有利于患者及時發現并擺脫沉思思維。邱平等[23]的研究顯示，正念可調節正常健康大學生的沉思對負性情緒的消極影響，改善大學生的心理狀態。Heeren等[24]的研究顯示，正念可以降低抑郁患者的沉思水平。

正念訓練是一系列自我調節方法的集合，主要是訓練個體的注意和覺知，讓患者在冥想中不批判地覺知自己的身體和情緒，激活與注意、軀體感受相關的腦區，同時抑制情緒相關的腦區[25]。既往研究顯示，正念訓練可以阻斷以往重建的神經環路，在大腦可塑性的基礎上重新建立新的神經環路[26]。認知療法是通過改變個體扭曲的認知圖式，進而改變他們不良的情緒與行為的一種心理治療方法[27]。MBCT是由Mark Williams等3位學者以認知療法為基礎，融入卡巴金的正念療法的理念和練習，幫助個體糾正不良的認知，培養個體學會以開放和接納的態度面對問題的一種方法[28]。任峰等[29]對復發性抑郁障礙患者的研究顯示，MBCT可以改善復發性抑郁障礙患者的正念水平，改善患者的多維度的殘留癥狀，如焦慮/軀體化、認識障礙、抑郁/阻滯和睡眠障礙，但未發現MBCT可降低患者的反芻思維，這可能與納入的患者本身反芻思維程度較弱有關。目前，國內尚缺乏關于MBCT對首發抑郁障礙患者沉思影響的研究報告。本研究結果顯示，治療后研究組的HAMD-17評分、RRS的沉思總分和冥思維度評分低于對照組，FFMQ各維度評分及總分均高于對照組(P<0.05)，提示相比于單純抗抑郁藥物治療，抗抑郁藥物聯合MBCT治療能夠更好地改善患者的抑郁癥狀，提高患者的正念水平，降低患者的冥思和沉思水平。正念訓練可以影響某些腦區的活動，如海馬、前扣帶回和前額葉，這些腦區與注意過程有一定相關性[30]，這可能是正念訓練對沉思影響的機制。同時，沉思在抑郁癥患者的過度概括化自傳體記憶與抑郁癥狀關系中起中介作用[31]，通過改善患者的過度概括化自傳體記憶水平就可能緩解患者的沉思水平[32]。有研究顯示，認知療法可以改善抑郁障礙患者的過度概括化自傳體記憶水平，從而改善沉思程度[33]。

綜上所述，MBCT可以提高抑郁障礙患者的正念水平，降低患者的沉思，改善患者的抑郁情緒，值得臨床推廣應用。