穩定型心絞痛患者血清CTRP3、CTRP9水平與冠狀動脈斑塊性質的關系及其判斷價值

董清濤，馬喬炎，張平，王勇，楊建

心絞痛是由暫時性心肌缺血引起，以胸痛為主要特征的一種臨床綜合征。穩定型心絞痛(stable angina pectoris，SAP)又稱穩定型勞力性心絞痛，是指心絞痛發作程度、頻度在數周內無顯著變化。包括SAP在內的急性冠狀動脈綜合征發生的始動因素為動脈粥樣硬化斑塊破裂[1-2]。因此尋找評定斑塊性質指標，對防治疾病發生、減少住院及降低病死率有重要意義。CT冠狀動脈造影可顯示冠狀動脈主干及主要的粥樣硬化斑塊，對評價斑塊的穩定性有一定的價值[3]。C1q/TNF相關蛋白(CTRP)是一種具有多種調節功能的脂肪因子，在肥胖相關炎性反應及代謝調節方面有重要作用[4]。在心肌梗死大鼠中CTRP3表達水平顯著降低，具有抗凋亡、心臟保護和促血管新生的作用[5]。另有研究表明，血清CTRP3濃度在SAP和急性冠狀動脈綜合征患者中顯著下降，血清CTRP9濃度在心肌缺血再灌注損傷小鼠中顯著降低，且外源性增加CTRP9濃度后小鼠心肌梗死面積顯著縮小[6-7]。但目前關于SAP患者血清CTRP3、CTRP9水平與斑塊性質之間相關性的研究較少。因此，現檢測SAP患者血清CTRP3、CTRP9水平，CT冠狀動脈造影檢測患者體內斑塊性質，以分析兩指標與斑塊性質的相關性及二者評定斑塊性質的價值，從而為臨床上開發早期SAP評價指標提供新思路，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2020年5月首都醫科大學附屬北京康復醫院心內科住院SAP患者86例為研究對象(SAP組)， 合并癥：高脂血癥57例，高血壓49例。同期選取醫院健康體檢者78例作為健康對照組。2組性別、年齡、BMI、TG、TC、LDL-C比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；SAP組吸煙史比例顯著高于健康對照組(P<0.05)，HDL-C水平顯著低于健康對照組(P<0.01)，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，所有受試對象及家屬均由專業人員詳細告知研究內容并自愿參加，同時簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①符合“慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南”中的診斷標準[8]；②臨床病理資料齊全者；③特征性心電圖動態演變過程及心電圖表現者；④心肌壞死標志物改變者；⑤伴有典型臨床表現，如持續時間較長的胸骨后放射痛及壓榨性疼痛者。(2)排除標準：①伴有先天性心臟病、心肌病、急性腦血管意外、心臟瓣膜病者；②伴有自身免疫疾病者；③因嚴重創傷或手術大出血而重度臟器衰竭者；④伴有急性感染性疾病、尿崩癥者；⑤伴有嚴重肝腎功能不全者。

表1 2組臨床資料比較

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 血清CTRP3、CTRP9水平檢測：SAP組患者于入院第2天清晨空腹、對照組于體檢當日清晨空腹抽取肘靜脈血5 ml，離心后收集血清，置于-80℃保存待測。以酶聯免疫吸附(ELISA)法檢測2組血清CTRP3、CTRP9水平，操作步驟嚴格按照CTRP3 ELISA試劑盒(武漢艾美捷科技有限公司生產)、CTRP9 ELISA試劑盒(上海科順生物科技有限公司生產)說明書進行。操作步驟：(1)鋪板，CTRP3、CTRP9的單抗稀釋后添加到96孔板中，4℃冰箱過夜。(2)目的(標準)蛋白孵育，將各濃度CTRP3、CTRP9多肽標準物于培養箱中37℃孵育2 h。(3)一抗孵育：羊抗人CTRP3、CTRP9多克隆抗體于培養箱中37℃孵育1 h。(4)二抗孵育，二抗置于培養箱中37℃孵育1 h。(5)顯色，加入顯色液顯色后終止反應，30 min內450 nm處用Infinite F50型酶標儀(瑞士Tecan公司生產)測定吸光值。

1.3.2 冠狀動脈斑塊檢測：檢測前5 min患者舌下含服硝酸甘油0.5 mg，仰臥位，采用 Brilliance TM Big Bore型CT機(上海涵飛醫療器械有限公司生產)自患者胸廓入口掃描至心臟膈面，后做心臟平掃。采用Schroder分型方法將斑塊分為：軟斑塊(-42～60)HU，混合斑塊(61～120)HU，硬斑塊(121～736)HU[9]。

2 結 果

2.1 2組血清CTRP3、CTRP9水平比較 SAP組血清CTRP3、CTRP9水平低于健康對照組(P<0.01)，見表2。

表2 2組血清中CTRP3、CTRP9水平比較

2.2 SAP患者各型斑塊發生率 CT冠狀動脈造影結果顯示，SAP患者中以硬斑塊為主55例(63.95%),軟斑塊次之21例(24.42%)，混合斑塊最少10例(11.63%)。

2.3 各型斑塊SAP患者血清CTRP3、CTRP9水平比較 硬斑塊和混合斑塊患者血清CTRP3、CTRP9水平顯著高于軟斑塊患者(P<0.05)；而硬斑塊患者血清CTRP9水平高于混合斑塊患者(P<0.05)，見表3。

表3 各型斑塊患者血清CTRP3、CTRP9水平比較

2.4 影響SAP發生的多因素分析 將是否發生SAP作為因變量，以CTRP3、CTRP9、斑塊性質作為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示冠狀動脈軟斑塊是影響SAP發生的獨立危險因素，CTRP9是影響SAP發生的保護因素，見表4。

3 討 論

SAP是冠心病的最常見表現之一，它是指冠狀動脈血流不能滿足心肌代謝需要而造成心肌缺血，進一步引發的心絞痛，SAP病情可通過服用藥物或休息得到緩解。一般包括SAP在內的臨床急性冠狀動脈事件的發生都與斑塊成分和穩定性有關，不穩定斑塊破裂并誘發血栓是冠心病患者死亡的主要原因[10-11]。因此，探究斑塊性質、尋找斑塊性質評定指標，對降低心血管事件發生幾率、降低患者病死率具有重要意義。

表4 影響SAP發生的多因素Logistic回歸分析

近年來CT冠狀動脈造影技術迅速發展，因其安全可靠、簡便易行等優點，在冠心病診斷和危險分層中發揮重要作用[12-13]。CT冠狀動脈造影測定粥樣斑塊區可將其分為軟斑塊、硬斑塊和混合斑塊，在評價冠狀動脈粥樣斑塊性質方面有許多優點[14]。研究顯示，混合斑塊和硬斑塊纖維帽較厚，脂質核心小，所以較穩定不易破裂。軟斑塊內部細胞外膽固醇含量高，并可呈多病灶，不穩定且易破裂，是誘發心血管事件的因素之一[15-16]。本研究CT冠狀動脈造影結果顯示，SAP患者中以硬斑塊為主，軟斑塊次之，混合斑塊最少。提示本研究中SAP患者體內斑塊多數較穩定、不易破裂，病情目前較穩定，但應密切監測斑塊性質，及時采取有效措施。

CTRP3又稱為CORS-26，是近年來新發現的一種脂肪因子。CTRP3可抑制炎性反應，對血管舒張、誘導內皮細胞增生及遷移、心肌細胞凋亡等具有重要作用，是內源性的心血管保護因子，在心力衰竭治療中可發揮重要作用[17-18]。CTRP9是CTRP家族中與脂聯素(APN)同源度最高的脂肪因子，在脂肪組織中大量表達[19]。研究表明，CTRP9參與肥胖相關心血管疾病的病理過程及心臟正常的生理過程，與血管舒張有密切聯系，可改善肥胖相關的糖脂代謝紊亂及心血管疾病[20]。楊和運等[21]研究發現，隨疾病加重，冠心病患者血清CTRP3、CTRP9表達水平降低，與本研究中CTRP3、CTRP9變化趨勢一致。本研究結果提示，與健康人群相比，SAP患者血清CTRP3、CTRP9呈低表達，推測其可能機制為：SAP患者出現病理變化后，導致其血清CTRP3、CTRP9表達量降低，進而使體內糖脂代謝發生紊亂，最終造成心肌功能出現異常，加速SAP病情發展。本研究中硬斑塊和混合斑塊患者血清CTRP3、CTRP9水平顯著高于軟斑塊患者；硬斑塊患者血清CTRP9水平顯著高于混合斑塊患者。提示SAP患者血清CTRP3、CTRP9水平與斑塊性質可能有一定相關性，推測其可能機制為：病理變化造成血清CTRP3、CTRP9水平降低后，其無法減少動脈粥樣硬化斑塊及血管平滑肌細胞內鈣鹽的沉積，造成此時SAP患者體內可能多數為不穩定、易破裂的軟斑塊。進一步提示，臨床上可通過密切監測CTRP3、CTRP9水平推測患者體內斑塊性質，以便及時干預以穩定斑塊、防止破裂發生，同時有效預防心血管事件發生。

綜上所述，SAP患者血清CTRP3、CTRP9水平呈低表達，且與CT冠狀動脈造影顯示的斑塊性質呈一定的相關性，三者與SAP病情密切相關。CT冠狀動脈造影技術聯合血清CTRP3、CTRP9水平監測，對早期發現軟斑塊并及時干預有一定臨床參考意義。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

董清濤：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；馬喬炎：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核；張平：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；王勇：進行統計學分析；楊建：課題設計，論文撰寫