隱形殺手“肺栓塞”的科學防治

王旭蘭 葉倩 張濤 常鳳軍

摘?要：肺動脈栓塞（簡稱“肺栓塞”）因其起病急促且致死率極高而被廣大臨床醫師所重視，然而廣大人民群眾對肺栓塞的起因及危害知之甚少，文中我們將通過通俗易懂的語言和現實生活的經典實例向大家介紹肺栓塞的發生機理和臨床表現及防治，以便廣大人民群眾可以充分的預防和及時的就醫。

關鍵詞：肺栓塞;致死率;臥床;暈厥

我們經常在新聞廣播中看見這樣的報道：某某從外地乘坐長途汽車回家過年，下車后突發胸悶不適，遂就診于當地醫療診所，大夫初步考慮患者為“支氣管炎”，予以靜脈輸液對癥治療，患者因感覺癥狀不嚴重，未再予理會。不料春節期間，胸悶、氣短突然加重，同時伴有口唇紫紺、不能平臥、大汗淋漓等癥狀，家人趕緊把患者送至醫院的急診科，到達醫院急診科時患者已經休克昏迷，好在值班大夫經驗豐富，經詢問患者家屬相關犯病經過及癥狀后初步考慮“急性肺栓塞”，緊急為患者安排胸部增強血管CT檢查，最終確診為肺栓塞，經過積極救治后病人最后轉危為安。

我們還見過這樣的報道：中風癱瘓臥床或下肢骨折的病人臥床數月，病情好轉后下床進行功能康復鍛煉，結果下床后突然暈倒（暈厥），雖經積極搶救仍然與世長辭，最后經尸檢發現其罪魁禍首是肺栓塞。

1 何為肺栓塞

肺栓塞是由于肺內的動脈血管（流著靜脈血液）被“栓子”堵住了，進而引起肺內的血液不能正常流動，導致肺動脈中血液所攜帶的二氧化碳不能在肺內與氧氣進行氣體交換。即全身各個器官代謝所產生的二氧化碳無法經由肺部排出體外，而經口鼻吸進入呼吸道內的氧氣無法被帶到全身，最終導致機體的呼吸和循環衰竭，后果極為兇險。

堵塞肺動脈血管的“栓子”中90%以上是血栓栓子，除此還有骨折產生的脂肪栓子、孕婦產后引起的羊水栓子、空氣栓子等。血栓栓子主要來源于雙下肢深靜脈形成的血栓（因全身的靜脈血均要流回心臟并進入肺動脈進行氣體交換），而下肢深靜脈形成血栓的主要條件有：靜脈血管局部血流緩慢（如臥床或久坐等）、靜脈內血液黏稠度增加（如血糖高等），或靜脈血管內膜損傷（如吸煙等）等病理情況的出現，此時靜脈血管血栓極易形成，形成的血栓脫落（多見于活動時）后隨著血液流動至肺動脈并阻塞肺動脈，進而引起肺栓塞[1]。

2 肺栓塞的危險因素

（1）年齡因素：肺栓塞好發于50～65歲之間的人群，肺栓塞在兒童中的發病率為3%左右。在60歲及以上的人群中肺栓塞的發病率可達20%左右。而90%左右的致死性肺栓塞多發生于50歲以上的群體。年齡在20～39歲之間的女性人群中其深靜脈血栓的發生概率比同年齡段男性群體約高10倍，而深靜脈血栓又是肺栓塞的常見病因，所以該年齡段女性的肺栓塞發病率明顯升高。

（2）缺乏活動：中風癱瘓、下肢骨折或術后所導致的長期不適當的臥床，或健康人群因各種原因肢體活動相對減少，此時下肢肌肉缺乏有效的收縮而降低了下肢靜脈血液回流的驅動力，進一步導致下肢靜脈血液淤滯，進而下肢深靜脈血栓容易形成，當深靜脈血栓脫落后回流至肺動脈導致肺栓塞發生。

（3）靜脈曲張和血栓性靜脈炎：下肢靜脈曲張和下肢深靜脈血栓性靜脈炎的患者其下肢靜脈內皮細胞多數情況是受損的，同時下肢靜脈管腔內血液流動緩慢，他們是下肢靜脈血栓出現的高發人群，一旦下肢靜脈的栓子脫落就會阻塞肺動脈而引起肺栓塞。

（4）嚴重的心肺疾病：患有心房顫動同時合并有心功能不全的患者（多見于慢性阻塞性肺疾病合并肺心病、心肌病和風濕性心臟病的患者），因其心腔內的血流動力學發生紊亂，特別容易在右心房內形成血栓，而脫落的血栓隨血液流動進入肺動脈血管就會發生肺栓塞。

（5）嚴重的創傷：多見于骨折患者，比如骨盆、脛骨、脊柱骨折的患者均需要較長時間的臥床而常易發生肺栓塞，同時骨折時骨髓中脂肪組織的外泄也可以形成肺栓塞;此外，皮膚軟組織的損傷和大面的積燒傷也可以并發肺栓塞，主要是因為受傷的組織釋放某些刺激性的物質，這些刺激性的物質可以損傷機體的血管內皮細胞或造成機體血液的高凝狀態，這些均是發生肺栓塞的高危因素。

（6）惡性腫瘤：胰腺癌、肺癌、結腸癌、胃癌、骨肉瘤等身患惡性腫瘤的患者，除了腫瘤細胞本身可以作為栓子栓塞肺動脈而形成肺栓塞外，腫瘤細胞通過釋放各種有害的細胞因子損害血管內皮細胞，同時惡性腫瘤患者的血液處于高凝狀態，這些都是發生肺栓塞的易感因素。

（7）妊娠和口服避孕藥：經常服用避孕藥的孕期女性，其下肢靜脈形成血栓的概率比正常女性高約4～7倍;靜脈輸注雌激素者亦可誘發肺栓塞。妊娠婦女分娩時羊水的外泄同樣可以發生羊水栓塞肺動脈而發生肺栓塞，這也是分娩致死的常見原因之一。

（8）其他原因：患有某些血液病、肥胖、肺包囊蟲病、糖尿病等的人群容易發生肺栓塞。

以上既是肺栓塞的高危因素，也是日常生活中我們有效預防肺栓塞發生的注意事項。對于年齡等客觀因素我們無法干預，但是增加活動量、控制血糖及體重等均是我們日常可以做到的預防下肢靜脈血栓形成和肺栓塞發生的措施。另外每年需定期到醫院進行體格檢查，對于有高凝風險的人群還可以定期復查下肢靜脈血管超聲，如果發生胸痛一定要及時醫院就診[2]。

3 肺栓塞的常見癥狀

（1）突發呼吸困難，同時患者多會伴有煩躁不安，心慌不適、驚恐或瀕死感的癥狀;

（2）胸膜炎性胸痛或心絞痛樣胸痛，多為比較劇烈的疼痛;

（3）突發性的暈厥;

（4）咳嗽、咯血（常為較少量的咯血）;

（5）新近出現的雙下肢不對稱性腫脹。

以上的臨床表現不一定會同時發生，但當出現其中某些癥狀而患者又有相關危險因素時，應該及時于醫院就診，以免因僥幸心理而延誤病情，失去救治的最佳機會。當然，若發生大面積肺栓塞，其死亡率是極其高，多數病人根本就來不及就醫就猝死。因此，希望全體的高危人群提高對肺栓塞的認識，將肺栓塞的發生抑制在萌芽狀態[3]。

4 肺栓塞的預防

4.1 盡量避免長時間臥床或久坐不動

而對于因各種原因需要長時間臥床的人群，應該定期的進行能夠收縮下肢肌肉的動作以促進下肢血管血液流動。如若患者本人無法主動完成相關動作或活動，陪護人員或家屬經常按摩和壓迫下肢的肌肉（一般是由遠到近的方向），同樣可以一定程度上的改善患者下肢靜脈回流進而預防下肢靜脈血栓的形成。需要久坐著的人群（進行長途旅行或出差的人群），每隔1小時盡量站起來或下車走動，或者至少也要上下抬高腳尖、屈伸和旋轉雙腳的腳踝或者將雙腿繃緊并朝前排座位方向用力擠壓小腿、屈伸大腿肌肉，這些動作均能有效增加下肢靜脈血液流動而避免下肢靜脈血栓的形成和肺栓塞的發生。

4.2 改善局部的血液高凝狀態以及避免血管內膜的受損

盡量避免服用導致血液高凝狀態的藥物，比如減少口服避孕藥的服用。同時，肥胖和超重人群要適當地控制體重、糖尿病患者和血糖不正常的人群要管理好血糖、吸煙的群體應該戒煙等等。部分高凝體質的人群或患者應該考慮使用抗凝藥物預防下肢靜脈血管血栓形成和肺栓塞的發生，常用的抗凝藥物有皮下注射低分子肝素，或口服：華法林、達比加群、利伐沙班等。

5 肺栓塞的診斷和治療

對于疑似發生肺栓塞的患者，除常規生化檢測和檢查外（如三大常規、肝腎功離子、心電圖、X線檢查、心臟B超等等），還需要進行有確診意義的檢測：如血漿凝血功能（最主要是D——二聚體）、動脈血氣分析（多見氧分壓明顯降低）、下肢深靜脈血管B超（發現肺栓塞的栓子來源）等;同時還要進行鑒別性的檢測：如心肌損傷標志物、心肌酶用于排除急性心肌梗死。肺栓塞的確診需要強放射性核素肺通氣/灌注掃描、肺動脈造影（或CTA）等檢查[4-6]。

高度懷疑及確診的肺栓塞患者，除心電、血氧監護，血壓、血氣等常規監測外，嚴格臥床休息、吸氧、保持大便通暢、鎮靜和止痛也必不可少。最終，結合患者的病情、肺栓塞面積大小和血流動力學是否穩定可予以：溶栓、抗凝、抽栓、血栓摘除或放置腔靜脈濾器等對癥治療。

參考文獻：

[1]李萬輝.急性肺栓塞的診斷與治療進展[J].中國城鄉企業衛生，2020，35（04）：40-43.

[2]張捷，張杜超，楊磊，鄧會，劉萍萍.肺栓塞患者發病的危險因素[J].中國老年學雜志，2020，40（06）：1203-1205.

[3]劉澤霖.臨床醫者如何面對肺血栓栓塞的挑戰[J].血栓與止血學，2020，26（02）：181-184.

[4]林明江，湯秀珍.老年肺栓塞早期臨床診斷線索的回顧性分析[J].中國現代醫藥雜志，2020，22（04）：52-54.

[5]徐麗娟.血漿纖維蛋白原和D-二聚體與肺栓塞復發的相關性分析[J].醫學理論與實踐，2020，33（09）：1499-1501.

[6]石俊嶺，張嶺嶺，王海洋，譚玉敏，李杰，孟凱龍.SPECT/CT肺灌注顯像與肺通氣/灌注平面顯像在肺栓塞診斷中的應用比較[J].中國CT和MRI雜志，2020，18（06）：79-81.

基金項目：咸陽職業技術學院院級教學改革研究項目（2017JYC09）;河南省教育廳高等學校重點研究項目（19B320013）

作者簡介：王旭蘭（1984—?），女，陜西咸陽人，碩士，講師。

*通訊作者：常鳳軍，博士，主治醫師。