達芬奇機器人手術與胸腔鏡手術治療前縱膈腫瘤的療效研究

胡英杰，劉曉芯

前縱膈腫瘤是臨床上常見的胸部疾病，多來源于胸腺，經診斷后一般需要接受手術切除治療。既往前縱膈腫瘤較為常用的手術方案為胸骨正中切口手術，但該方式有創傷大、并發癥較多、患者術后恢復慢等缺陷，隨著微創技術的不斷進步，胸腔鏡手術由于其創傷小、切口美觀、并發癥少等優勢，逐漸替代了傳統的胸骨正中切口手術，并成為目前前縱膈腫瘤治療的首選術式，已被廣大胸外科醫師、患者所接受[1]。近年來，隨著達芬奇機器人手術系統的出現，也將胸外科微創技術提升到了一個新高度，自2006年起，達芬奇機器人便可用于胸外科領域諸多常見的手術中，具有高清視野、精準操作等優點[2]。也有研究認為，達芬奇機器人在治療前縱膈腫瘤上也可體現出獨特優勢，但達芬奇機器人手術及胸腔鏡手術兩者各自的優缺點對比研究仍較少[3]。因此，本研究旨在對比達芬奇機器人手術與胸腔鏡手術治療前縱膈腫瘤患者的療效差異，現報道如下。

表1 達芬奇機器人組與胸腔鏡組前縱膈腫瘤患者一般資料比較

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年7月至2019年7月上海市胸科醫院收治的100例接受手術治療的前縱膈腫瘤患者納入研究。納入標準：(1)術前經胸部CT檢查顯示有明確的前縱膈內占位性病變，未侵犯周圍組織和臟器，經醫師評估可手術完整切除[4]；(2)身體機能良好，無手術、麻醉禁忌證；(3)年齡18～70歲；(4)患者簽署研究知情同意書。排除標準：(1)前縱膈腫物經穿刺活檢檢查顯示為淋巴瘤；(2)術前診斷存在惡性腫瘤伴遠處轉移；(3)術前經評估胸腔閉鎖，不宜開展微創手術；(4)術前血常規、凝血功能、肝腎功能等檢查異常；(5)合并其他臟器功能障礙、惡性腫瘤等；(6)合并精神疾病，無法配合本研究。按手術方式不同分為達芬奇機器人組和胸腔鏡組，每組50例，2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 胸腔鏡組 (1)采用靜脈-吸入復合全身麻醉，雙腔氣管插管，健側單肺通氣及健側臥位，將患側抬高45°～60°臥位，常規消毒鋪巾；(2)于電視胸腔鏡的輔助下，選擇腋中線第7或8肋間作為觀察孔，于腋前線第4或5肋間作長度1.5 cm的切口作為操作孔，仔細探查腫瘤位置，由腫瘤包膜外將腫瘤完整游離并切除，若患者合并重癥肌無力癥狀，則將腫瘤周圍組織完全切除，創面止血；(3)將8號手套當取物袋置入操作孔，裝入腫物，由操作孔取出；(4)由進鏡孔將胸腔閉式引流管置入，進行鼓肺處理，當肺部膨脹完全后，逐層關胸，完成手術。

1.2.2 達芬奇機器人組 (1)采用靜脈-吸入復合全身麻醉，雙腔氣管插管，健側單肺通氣及健側臥位，術側將肩部墊高30°；(2)選擇腋中線第5肋作為觀察孔(建立人工氣胸)，將鎖骨中線的第5肋間、腋前線第3肋間作為機械臂作為操作孔，術中若有必要可經過操作孔和觀察孔之間的第7肋間作1個輔助操作孔；(3)置入Troca，由對側的適當角度將達芬奇機器人推入，連接機械臂，首先將鏡頭置入，在鏡頭的引導下依次將1號臂和2號臂器械置入，釋放機械臂對胸壁的壓力，完成Docking操作，于操作臺前3D視野下完成手術操作；(4)術中腫瘤處理過程同胸腔鏡組，在取出病變腫物過程中，先取出1號機械臂和Troca，再由此孔將腫物取出，若組織直徑過大，可延長操作孔至2 cm或將組織分解后再取出；(5)于觀察孔放置胸腔閉式引流管，逐層關胸，完成手術。

1.3 觀察指標

(1)圍術期情況：包括術中轉開胸、手術時間、術中失血量、術后引流時間、術后引流量、下床活動時間、住院時間等內容；(2)疼痛感：使用視覺模擬評分量表(VAS)[5]評價2組患者術后6、12、24、48 h自訴疼痛感，分值范圍0～10分，結果越高則代表疼痛感越難以忍受；(3)炎癥指標：采集手術當日、術后第1天晨起空腹靜脈血3 ml，使用3 500 r/min的轉速離心10 min(離心半徑=15 cm)，收集上層血清液，儲存于-80 ℃的冰箱中準備檢測，C反應蛋白(CRP)、白細胞介素(IL-6)的檢測均使用深圳晶美科技有限公司提供的試劑盒進行；(4)記錄術后并發癥。

1.4 統計學處理

以SPSS 18.0軟件包處理，計量資料用均數±標準差(x±s)表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗，組內比較使用配對樣本t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

表2 達芬奇機器人組與胸腔鏡組前縱膈腫瘤患者圍術期情況比較(x±s)

2 結果

2.1 圍術期情況比較

2組術中均無中轉開胸患者，2組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，達芬奇機器人組術中失血量、術后引流量均少于腔鏡組，術后引流時間、下床活動時間、住院時間均比胸腔鏡組短(P<0.05)，見表2。

2.2 術后VAS評分比較

達芬奇機器人組術后6、12、24 h時VAS評分均明顯低于胸腔鏡組(P<0.05)，2組術后48 h時VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 達芬奇機器人組與胸腔鏡組前縱膈腫瘤患者術后VAS評分比較(分，x±s)

2.3 手術前后CRP、IL-6比較

和術前相比，2組術后血清CRP、IL-6水平值均明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)；達芬奇機器人組術后血清CRP、IL-6水平值均比對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 達芬奇機器人組與胸腔鏡組前縱膈腫瘤患者手術前后CRP、IL-6比較(x±s)

2.4 并發癥比較

2組深靜脈血栓、胸腔積液、肺部感染、肺不張和總發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，2組各并發癥均經過對癥治療后好轉，均順利出院。見表5。

表5 達芬奇機器人組與胸腔鏡組前縱膈腫瘤患者并發癥比較[例(%)]

3 討論

前縱膈腫瘤的起源較多，常見于胸腺，多為胸腺瘤、胸腺增生、胸腺囊腫、胸腺癌等，其余少見的類型還有支氣管源性囊腫、生殖源性囊腫、心包囊腫等，此類患者一經發現則多需手術切除治療[6-7]。

前縱膈腫瘤的手術術式較多，傳統的開胸手術是在直視下完成手術，具有操作范圍廣、視野大、腫瘤清除效果好等優點，但也由于創傷較大等因素，導致了術后并發癥較多，患者恢復也較慢。隨著微創技術的不斷進展，胸腔鏡手術在前縱膈腫瘤患者中也得到廣泛普及，可有效彌補傳統開胸手術的不足，且有助于縮短術后康復時間[8-9]。國內外研究顯示，胸腔鏡手術在腫瘤清除效果上和開胸手術相似，且胸腔鏡手術的術后住院時間明顯更短，術后胸腔積液、感染等發生率更低，均體現了胸腔鏡手術微創的特點[10-11]。但也有部分研究發現，胸腔鏡手術術后仍有患者面臨著切口疼痛等問題，這也可能會影響到患者的康復進程[12]。Ishikawa N等[13]研究中也顯示，在一些直徑≥5 cm和(或)存在外侵的前縱膈腫瘤患者中，使用胸腔鏡手術容易對縱膈大血管造成損傷，可能出現大出血風險，主要原因和胸腔鏡器械不夠靈活，在狹小的空間中精準性較差相關。

達芬奇機器人手術系統于1997年在美國研制而成，隨后經FDA批準應用于臨床，主要特點是該機械可將手術視野放大15倍，并可進行3D成像，將手術操作空間形成具有高分辨的三維視野，并可完成手腕上下左右、旋轉彎曲等多個動作，操作靈活性及精確性均較好。Bacchetta MD等[14]在2003年初次報道將達芬奇機器人系統應用于心包囊腫切除術中，得到了較為滿意的效果。隨著學者們的不斷研究，近年來也有部分研究將達芬奇機器人手術應用于縱膈腫瘤的切除中，Cerfolio RJ等[15]研究發現，使用達芬奇機器人可有效避免胸腺外科手術中血管意外損傷，中轉開胸率少。柏啟州等[16]報道也顯示，達芬奇機器人用于縱膈腫瘤具有較好的安全性，且在術后恢復方面有明顯優勢。

本研究結果顯示，2組在手術時間上差異無統計學意義，而在術中失血量、術后引流量上，使用達芬奇機器人的患者更少，且術后引流時間、下床活動時間、住院時間比使用胸腔鏡的患者短，分析原因是由于達芬奇機器人擁有3D視野，其所帶的機械臂可控制器械完成540°的腕式動作，手術角度大，且具有動作定標系統及振動消除系統，即便是在狹小的手術視野范圍內也可完成精準的操作。和胸腔鏡相比，達芬奇機器人更為精確、靈活和穩定，避免了術中失血過多，也有助于術后恢復。而在并發癥方面，2組深靜脈血栓、胸腔積液、肺部感染、肺不張和總發生率比較，差異均無統計學意義，這顯示出達芬奇機器人擁有較好的安全性。

手術疼痛不僅會影響術后恢復，且疼痛可導致機體出現強烈的炎癥反應、應激反應，如果炎癥、應激反應過度，甚至有可能造成器官功能紊亂，影響正常的康復，CRP、IL-6水平值是反映炎癥、應激程度的重要指標，本研究通過觀察2組手術前后CRP、IL-6的變化情況，結果顯示2組術后CRP、IL-6均高于術前，但使用達芬奇機器人手術的患者升高程度較小，且術后6 h、12 h、24 h時VAS評分更低，分析原因可能是由于在胸腔鏡手術過程中，受固有器械的影響，不利于切除血管間隙等較為狹小的組織，可能會出現血管意外損失，增加術中損傷及術后疼痛，而達芬奇機器人在手術視野方面更好，具有3D的立體圖像，且操作手臂的腕部可自由活動，確保在細小的空間內完成精準操作，精細解剖病變組織，和胸腔鏡手術相比可進一步減少不必要的手術刺激，緩解術后炎癥反應，而在減少手術刺激和創傷的同時，也有助于減少組織疼痛物質的釋放，從而達到緩解術后疼痛的目的。汪誠風[17]研究顯示，達芬奇機器人手術由于可通過微小切口完成手術，可明顯減術后疼痛。這也可能是使用達芬奇機器人手術患者術后下床活動時間和住院時間更短的內在機制之一。但達芬奇機器人由于價格昂貴，難以在臨床上得到廣泛普及，因此在臨床選擇上，也需考慮患者經濟條件等因素，選擇最為合適有效的手術方案。

綜上所述，和胸腔鏡手術相比，達芬奇機器人手術治療前縱膈腫瘤患者療效更加顯著，可減少術中失血量，緩解術后疼痛，促進患者康復，安全性好，值得臨床應用推廣。