226 Hz和1 000 Hz探測音聲導納測試對嬰幼兒分泌性中耳炎診斷價值分析

李佳宸

分泌性中耳炎在嬰幼兒群體中極為常見，發病率可達30%以上[1]。嬰幼兒處于生長發育的關鍵階段，嚴重的分泌性中耳炎可引起嬰幼兒的聽力下降，造成嬰幼兒心理和生理的不可逆損傷[2]。聲導納測試作為一種較為安全快速的中耳功能檢測方法，已廣泛應用于臨床。但嬰幼兒與成人的外耳和中耳的生理特點有很大差異，并且隨著月齡的增加會發生明顯的結構變化[3]。生理結構的不同，導致了二者對于不同頻率的探測音聲導納測試的敏感度不同[4]。已有大量循證醫學證據表明，226 Hz探測音聲導納測試是檢測年長兒童和成人中耳功能的有效檢測方法[5]，但是對于嬰幼兒適用的1 000 Hz探測音聲導納測試研究并不多，如何根據嬰幼兒的月齡選擇合適的聲導納測試檢測方式，是本研究的核心目的。本次研究以影像學診斷結果作為分泌性中耳炎判斷，根據月齡和中耳患病情況進行分組，分別使用不同的檢測方法和判斷方法進行研究。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取蘇州大學附屬第一醫院耳鼻咽喉科2018年8月至2019年10月診斷為內分泌中耳炎的198例(343耳)0～36個月齡嬰幼兒作為研究對象，選取同期入院的172例(344耳)0～36個月齡耳道正常者作為對照組。根據研究對象的月齡和中耳患病情況，將研究對象分為0～6個月齡的分泌性中耳炎組(78例，136耳)和正常組(70例，140耳)，7～12個月齡的分泌性中耳炎組(51例，89耳)和正常組(45例，90耳)，13～24個月齡的分泌性中耳炎組(40例，75耳)和正常組(37例，74耳)，25～36個月齡的分泌性中耳炎組(29例，43耳)和正常組(20例，40耳)。內分性中耳炎組入選條件：聽力篩查未通過，在排除其他因素(耵聹、外耳道炎等)后考慮中耳問題，并做CT檢查提示鼓式積液；正常組入選條件：聽力篩查通過，影像學檢查內外中耳皆無異常。內分泌中耳炎組和對照組的受試對象各基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，并已取得患者及或其家屬的知情同意。

表1 中耳炎組與對照組嬰幼兒基線資料比較

1.2 檢測方法

1.2.1 鼓室導抗測試 在完全隔聲屏蔽室內進行操作，嚴格控制背景噪聲。受試者采用6.5%水合氯醛鎮靜睡眠，測試設備采用GSITympstar 2型美國產中耳分析檢測儀進行測試。全部受試者分別在226 Hz和1 000 Hz探測音標準下進行鼓式聲導納測試。起始測試壓力為+200 daPa，終止壓力設定為-400 daPa， 以200 daPa/s的壓力變化速度，方向為由正到負。測試前清理外耳道保證通暢，采用合適的探頭保證測試時外耳道的密閉，從而排除外耳道對結果可能造成的影響。記錄檢測結果的鼓式導納圖，測量聲導納值。

1.2.2 不同頻率探測音聲導納值測量 (1)226 Hz探測音：記錄聲導納鼓式平面聲導納(Ytm)圖，鼓式導納圖上的最大值為該頻率探測音下的聲導納值。如圖1黑色箭頭所示。(2)1 000 Hz探測音：此頻率下的采用3種聲導納值測量方法，分別為基線法、Jerger法和Baldwin法[6]。①基線法：記錄聲導納Ya圖(探頭平面聲導納)，基線為連接曲線+200 daPa至-400 daPa的直線作為基線。作一條平行于Y軸的平行線段，線段起點為曲線距離基線的最遠點，終點在基線上，線段長度對應相應的聲導納絕對值。起點在基線上方時，聲導納為正；起點在基線下方時，聲導納為負值，如圖2黑色箭頭所示。用Y1表示該組數據。②Jerger法：記錄聲導納Ytm圖，過坐標軸0點作一條平行于X軸的平行線，在-400 daPa到+200 daPa的區間內，如果曲線全部在所作平行線下面，則數值為0 mmho；如果曲線有部分或者全部在所作平行線上面，鼓式導納圖上的最大值則為該頻率探測音下的聲導納值，如圖3黑色箭頭所示。用Y2表示該組數據。③Baldwin法：記錄聲導納Ytm圖，基線為連接曲線+200 daPa至-400 daPa的直線作為基線。作一條平行于Y軸的平行線段，線段起點為曲線距離基線的最遠點，終點在基線上，線段長度對應相應的聲導納絕對值。起點在基線上方時，聲導納為正；起點在基線下方時，聲導納為負值，如圖4黑色箭頭所示。用Y3表示該組數據。

注：A為A型曲線，B為B型曲線，C為C型曲線圖1 測量226 Hz探測音鼓式聲導納值示意圖

注：A為A型曲線，B為B型曲線，C為C型曲線圖2 基線法測量1 000 Hz探測音鼓式聲導納值示意圖

注：A為A型曲線，B為B型曲線，C為C型曲線圖3 Jerger法測量1 000 Hz探測音鼓式聲導納值示意圖

注：A為A型曲線，B為B型曲線，C為C型曲線圖4 Baldwin法測量1 000 Hz探測音鼓式聲導納值示意圖

1.3 統計學處理

采用SPSS 26.0軟件對上述不同探測音頻率頻率不同測量方法的聲導納值進行統計分析，計量資料采用均數±標準差(x±s)形式表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分比(%)形式表示，組間比較采用卡方檢驗；并綜合考慮檢測方法的特異度和靈敏度，使用medcalc19.0.7軟件進行受試者工作特征曲線(ROC)的繪制和分析。通過4種檢測方法的曲線下面積(AUC)比較，反應各檢測方法的檢測效果。并根據相應ROC曲線的約登指數，來判定最佳測量方法的最佳診斷臨界值。

2 結果

2.1 描述性統計結果

采用4種聲導納測量方法分別測量不同月齡各分組的受試者，測得的均值和95%可信區間如表2所示。

2.2 ROC曲線下面積比較

在各月齡中，4種測量方法的ROC曲線下面積排序由大到小為Y1>Y3>Y2>226 Hz探測音(表3)。不同月齡分泌性中耳炎嬰幼兒4種測量方法的ROC曲線見圖5～8。同時226 Hz探測音與1 000 Hz探測音3種測量方法的相互比較，Z值均大于1.96(P<0.05)。見表4。這提示在嬰幼兒階段1 000 Hz探測音聲導納測量整體上優于226 Hz探測音，差異有統計學意義。

表2 不同聲導納測量方法在不同月齡各組嬰幼兒的聲導納數據

表3 4種方法測量不同月齡分泌性中耳炎嬰幼兒的ROC曲線下面積(AUC)

進行測量方法的兩兩比較后(表4)，結果顯示只有7～12個月、13～24個月和25～36個月的Y1與Y3比較Z<1.95，差異無統計學意義(P>0.05)，其余各年齡段的兩兩比較Z值均大于1.96，差異有統計學意義(P<0.05)，提示Y1是0～6個月嬰幼兒聲導納測量的最佳診斷方法，在7～36個月嬰幼兒中，Y1和Y3為最佳診斷方法。見表4。

表4 各月齡不同測量方法ROC曲線下面積(AUC)比較的Z值情況

注：Y1為基線法，Y2為Jerger法，Y3為Baldwin法圖5 0～6個月分泌性中耳炎嬰幼兒4種測量方法受試者工作曲線

注：Y1為基線法，Y2為Jerger法，Y3為Baldwin法圖6 7～12個月分泌性中耳炎嬰幼兒4種測量方法受試者工作曲線

注：Y1為基線法，Y2為Jerger法，Y3為Baldwin法圖7 13～24個月分泌性中耳炎嬰幼兒4種測量方法受試者工作曲線

注：Y1為基線法，Y2為Jerger法，Y3為Baldwin法圖8 25～36個月分泌性中耳炎嬰幼兒4種測量方法受試者工作曲線

2.3 Y1測量方法在不同月齡不同診斷閾值下的效能分析

基線法測量1 000 Hz探測音鼓式聲導納值是嬰幼兒各年齡段的最佳診斷方法。為了探究實際臨床工作中所需的最佳診斷閾值，對Y1不同月齡段的不同診斷閾值進行效能分析，如表4所示。各年齡段(0～6個月、7～12個月、13～24個月、25～36個月)約登指數最大的診斷閾值皆為0.1 mmho，約登指數分別為0.70、0.90、0.89和0.93，靈敏度最大時的診斷閾值分別為0.4、0.4、0.3、0.3 mmho。見表5。

表5 Y1不同月齡段不同診斷閾值的效能分析

3 討論

3.1 嬰幼兒內分泌中耳炎診斷現狀

鼓式聲導納的測試是了解中耳系統功能最有效的測試方法，但嬰幼兒的中耳和外耳結構與成年人有很大差異，并且隨著嬰幼兒的發育，中耳系統會在數月內發生較大的結構變化[7]。已有研究證實，新生兒隨著月齡的增加，耳道的體腔增加，軟骨部分減少，骨性部分增加[8]。因此，新生兒的中耳系統主要以質量為主，而成人或者較大年齡兒童則以勁度為主[9]。嬰幼兒耳道的生理特點決定了其在聲耳學檢測的結果與成人存在差異。

傳統的聲導納檢測方法采用的是226 Hz探測音，此方法對以勁度為主的成人耳道具有較強的敏感性，但采用此方法檢測對以質量為主的嬰幼兒耳道是不合適的[10]。已有研究顯示，1 000 Hz探測音聲導納檢測方法對以質量為主的耳道具有較強的敏感性，適用于嬰幼兒的耳道檢測，對于內分泌中耳炎的診斷具有較大的價值[11]。本研究表明，各年齡段嬰幼兒1 000 Hz探測音的3種聲導納測量方法皆優于226Hz探測音檢測方法，因此，在臨床上，對于嬰幼兒的內分泌中耳炎診斷，應該優先選擇1 000 Hz的探測音聲導納檢測方法。

3.2 嬰幼兒1 000 Hz探測音聲導納值最佳測量方法

不同測量方法的1 000 Hz探測音聲導納檢測結果不同[12]，如何根據嬰幼兒的月齡選擇合適的測量方法，是本研究的目的之一。本研究表明，在1歲之前，采用基線法測量是最佳的診斷方法；1～3歲的嬰幼兒，基線法與Baldwin法具有同等的診斷價值，皆可作為首選的測量方法；而Jerger法在嬰幼兒的各月齡段的診斷效果皆不佳。

嬰幼兒的耳道生理結構與成人耳道的差異是導致3種測量方法診斷價值不同的原因。嬰幼兒的外耳道壁較為松軟，受氣壓影響較易變形；同時嬰幼兒的外耳道傳導能力較強，耳道的傳導能量甚至會超過中耳傳導的部分[13]。上述嬰幼兒的耳道生理結構特點導致在鼓氣前后耳道的聲導納數值會有很大的差異。而Jerger法測量聲導納采用正尾跡進行耳道容積的近似補償[14]，不符合嬰幼兒的耳道生理特點，從而造成了診斷結果的較大誤差。基線法和Baldwin法則是采用了基線進行補償，符合嬰幼兒的耳道特點，因此診斷價值大于Jerger法。而基線法和Baldwin法診斷差異，考慮是采用了不同的導納圖所致，Baldwin法采用Ytm圖，機器會自動進行補償[15]，無法顯示低于X軸的曲線，從而影響了最終結果的準確性。因此，對于嬰幼兒的內分泌中耳炎，優先考慮采用基線法進行1 000 Hz探測音的聲導納測量。

3.3 基線法測量1 000 Hz探測音聲導納值的閾值選擇

同種聲導納測量方法的不同診斷閾值也會對嬰幼兒內分泌性中耳炎的診斷造成較大影響[16]。本研究以嬰幼兒各年齡段診斷價值最大的基線法1 000 Hz探測音聲導納為例，探究最佳診斷閾值。根據研究結果，為了診斷準確，綜合考慮基線法測量方法的靈敏度和特異度，納入約登指數指標，約登指數最大時對應的閾值為最佳選擇，即選擇0.1 mmho作為診斷閾值；如果進行臨床嬰幼兒內分泌中耳炎的篩查，則應該選擇靈敏度最大時的閾值，根據本研究結果所示，即1歲前的診斷閾值選擇0.4 mmho，1～3歲的診斷閾值選擇0.3 mmho。

3.4 研究的評價和反思

本次226 Hz和1 000 Hz探測音聲導納測試對嬰幼兒分泌性中耳炎診斷價值分析，為控制研究偏倚，保證研究質量，本研究的受試者選取范圍時間較長，從而保證了足夠大的樣本量。為了更加直觀準確地分析4種檢測方法對于嬰幼兒內分泌中耳炎的診斷價值，選用了ROC曲線的研究方法。本次研究還存在可以完善的問題：受試對象只聚焦在了0～3歲的嬰幼兒，而ROC曲線和AUC數值的變化趨勢提示，226 Hz探測音聲導納測試的診斷價值隨著嬰幼兒的年齡增大而逐漸增加。因此，隨著幼兒年齡的增加，或許226 Hz探測音聲導納測試方法也可作為最佳診斷方法，這有待于后續的繼續完善。

綜上所述，1 000 Hz探測音聲導納測試為嬰幼兒內分泌中耳炎的首選診斷方法，其在各年齡段的嬰幼兒的診斷價值皆大于226 Hz探測音聲導納測試方法；不同的測量方法對1 000 Hz探測音聲導納檢測結果影響很大，應首選基線法測量1 000 Hz探測音聲導納值；基線法測量1 000 Hz探測音聲導納值的閾值選擇時，以診斷準確度為目的時應選擇0.1 mmho；考慮靈敏度用于篩查時，則應該根據嬰幼兒的年齡進行選擇，即1歲前的診斷閾值選擇0.4 mmho，1～3歲的診斷閾值選擇0.3 mmho。