超聲引導下雙側豎脊肌平面阻滯用于腰椎后入路手術的臨床效果

陳金紅，葉煒，肖計文，朱學芳，杜娟，趙衛(wèi)兵，姚盛來

腰椎后入路手術是脊柱外科最常用的手術入路之一，可用于治療腰椎骨折、腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥等[1]，手術操作剝離組織范圍較廣、對機體的創(chuàng)傷大且患者術后疼痛較為嚴重，常采用全身麻醉，手術后主要鎮(zhèn)痛方法為患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)。主要鎮(zhèn)痛藥物為阿片類藥物加非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDS)的復合應用，雖其臨床應用廣泛且效果明確，但仍有阿片類藥物及NSAIDS相關不良反應發(fā)生。以超聲引導神經阻滯為基礎的多模式鎮(zhèn)痛方法被推薦應用于中等程度疼痛以上術后鎮(zhèn)痛[2]，超聲引導豎脊肌平面阻滯(ultrasound guided erector spinae plane block，ESPB)是近幾年發(fā)展起來的一種新型的肌肉筋膜間隙阻滯方法，逐漸應用于胸部神經病理性疼痛、乳腺手術、腹部手術等，并取得良好效果。但尚不明確這種方法聯合全身麻醉是否能為腰椎后入路手術提供更好的麻醉效果或改善術后鎮(zhèn)痛效果。本研究旨在觀察超聲引導雙側ESPB對全身麻醉下的腰椎后入路手術的麻醉效果及術中術后鎮(zhèn)痛效果的影響，為腰椎后入路手術圍術期麻醉及疼痛管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究初始納入江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院2019年1月至2020年1月擇期全身麻醉下行腰椎后入路減壓內固定、植骨融合術患者60例，因為手術方式改變、患者難以配合隨訪而各排除3例，最終54例納入研究。其中腰椎骨折23例、腰椎管狹窄14例、腰椎間盤突出癥12例、腰椎滑脫5例；男36例、女18例；美國麻醉醫(yī)師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級；年齡28～75歲；體質量53～86 kg；體質量指數(body mass index，BMI)19.84～27.64 kg/m2。隨機分為豎脊肌平面阻滯組(觀察組)和對照組，每組27例。排除標準：合并嚴重心血管、肺部疾病，長期服用鎮(zhèn)痛、精神類藥物，局麻藥過敏，凝血功能障礙，穿刺部位感染，肥胖患者(BMI≥30 kg/m2)，超聲影像顯影不清，手術方式改變等。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準(HY20181201)，患者或家屬簽署知情同意書。2組患者年齡、體質量、BMI、手術時長、性別比、ASA分級比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 觀察組和對照組患者一般情況比較(每組n=27)

1.2 試驗方法

1.2.1 麻醉前準備 所有患者術前禁食8 h、禁飲2 h，不用術前藥。患者入室后，開放左上肢靜脈通路，輸注乳酸鈉林格液8～10 ml/(kg·h)，面罩吸氧3～5 L/min。Mindray Beneview T5多功能心電監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、血氧飽和度(SPO2)，靜脈給予負荷量右美托咪定0.5 μg/kg(微量泵泵注15 min)。

1.2.2 超聲引導豎脊肌平面阻滯方法 患者俯臥位，視腰椎病變嚴重程度由骨科醫(yī)師協助擺放體位，腹部墊一枕頭以使腰部后凸便于操作。腰背部消毒鋪巾，無菌保護套保護超聲探頭及導線。選擇低頻凸陣探頭，放置于脊柱后正中線，探頭長軸與脊柱平行，自骶骨中線向頭側掃描，初始為一連續(xù)線性高回聲骶骨棘影像，然后向頭側逐漸掃描各腰椎棘突并定位第3腰椎棘突。90°旋轉超聲探頭，顯示第3腰椎棘突橫斷面影像，探頭向外側移動并尋找第3腰椎橫突，在橫突淺層可見豎脊肌影像。定位成功后采用平面內(in-plane)技術，由外向內進針至豎脊肌與橫突之間，水分離試驗證實針尖位置正確并回抽無血后緩慢注入0.4%羅哌卡因20 ml，注射完畢后采用相同方法行對側豎脊肌平面阻滯(見圖1)。

注：SP：棘突、ESM：豎脊肌、TP：橫突、LA：局麻藥、虛線為穿刺針軌跡圖1 超聲引導豎脊肌平面阻滯圖

1.2.3 麻醉方法 先后緩慢靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg行全身麻醉誘導，可視喉鏡輔助下置入ID 7.0～7.5 mm加強型氣管導管，呼吸模式：容量控制通氣，潮氣量(VT) 8～10 ml/kg、呼吸頻率(RR) 10～12次/min、吸呼比(I/E) 1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：吸入七氟醚，維持呼氣末麻醉氣體濃度0.9～1.1 MAC，泵注右美托咪定0.2 μg/(kg·min)，間斷靜脈注射羅庫溴銨0.3 mg/kg以維持肌松，根據需要(平均動脈壓和心率升高超過基礎值20%以上并持續(xù)5 min)間斷靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼0.1 μg/kg，術中如心率為50次/min時靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg、血壓下降超過基礎值20%時靜脈注射麻黃堿6 mg。手術結束前停止吸入七氟醚，待患者意識恢復、自主呼吸時ETCO2達45 mmHg后拔除氣管導管并送往麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)觀察至少1 h。術后1 h開始使用恒速輸注鎮(zhèn)痛泵行術后鎮(zhèn)痛，泵速2 ml/h，鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊5 mg+0.9%氯化鈉，總容量100 ml。術后48 h內根據患者需求或者視覺模擬評分(VAS)≥5分給予靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg以補救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標

記錄術中舒芬太尼總用量(μg)，術后1 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)靜息狀態(tài)下VAS，術后補救鎮(zhèn)痛例數以及麻醉、鎮(zhèn)痛、豎脊肌平面阻滯相關并發(fā)癥。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件進行數據統計分析。計量資料數據用均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中舒芬太尼用量比較

2組麻醉誘導用舒芬太尼用量比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組麻醉維持期舒芬太尼用量以及總用量均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 觀察組和對照組舒芬太尼用量比較(μg，x±s，每組n=27)

2.2 術后各時點VAS評分以及補救鎮(zhèn)痛情況比較

T2、T3、T4時觀察組VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，T1和T5時VAS評分比較差異無統計學意義。觀察組和對照組分別有3例和8例需要靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，差異無統計學意義，見表3。

表3 觀察組和對照組患者VAS比較(分，x±s，每組n=27)

2.3 術后并發(fā)癥比較

2組患者術后48 h內，惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、嗜睡、尿潴留、穿刺部位感染等不良反應的發(fā)生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 觀察組和對照組患者術后并發(fā)癥比較(例，每組n=27)

3 討論

本研究通過超聲定位第3腰椎橫突，顯影豎脊肌橫斷位圖像，采用平面內穿刺技術在雙側腰椎橫突與豎脊肌深層之間各注射0.4%鹽酸羅哌卡因20 ml，結果顯示，全身麻醉維持期間，觀察組和對照組的舒芬太尼用量分別為(11.81±2.94)μg和(15.33±4.05)μg，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組舒芬太尼用量明顯減少；與對照組相比，觀察組T2、T3、T4時VAS評分明顯降低，與吳茜等[3]報道相一致，提示單次雙側豎脊肌平面阻滯可以有效降低術后VAS評分，提高術后鎮(zhèn)痛效果及患者舒適度。

腰椎后入路減壓內固定植骨融合術，需要大范圍剝離椎旁肌以顯露橫突、椎板、關節(jié)突等結構，創(chuàng)傷大、手術刺激強，麻醉時應鎮(zhèn)痛完善。由于手術操作壓迫、牽拉神經等，常會導致嚴重的術后疼痛。術后鎮(zhèn)痛不足會降低患者滿意度且會導致術后恢復延遲及慢性疼痛[4]，甚至導致腰椎術后綜合征(failed back surgery syndrome，FBSS)，直接影響治療效果。即使應用全身麻醉，常因手術刺激引起機體的相應反應，多表現為血壓升高、心率加快等，臨床麻醉常需使用較大劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥物。大劑量阿片類藥物不但可能引起術后蘇醒延遲、呼吸抑制，還可能會導致痛覺的中樞敏化，加重術后疼痛[5]。本研究結果顯示，觀察組術中追加鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼的藥量明顯小于對照組(P<0.05)，這提示豎脊肌平面阻滯能增強該類手術的鎮(zhèn)痛效果。

脊柱后側的韌帶、肌肉及椎間關節(jié)由脊神經的后內側支和后外側支支配，腰段脊神經后支在椎間孔外由脊神經發(fā)出，被橫突間韌帶和橫突間肌覆蓋，在橫突內1/3處跨過其上緣進入豎脊肌并發(fā)出分支。Forero等[6]2016年首次報道將豎脊肌平面阻滯應用于胸部神經病理性疼痛的治療，并且通過研究認為豎脊肌平面阻滯可能的作用機制為脊神經背側支和腹側支被局麻藥阻滯；而Kose等[7]認為腰部豎脊肌平面阻滯作用機制不同于胸部豎脊肌平面阻滯，大部分局麻藥圍繞腰肌和腰叢，其作用類似于腰方肌阻滯。Melvin等[8]觀察了6例行腰骶部手術患者進行低位胸部雙側豎脊肌平面阻滯，所有患者術后疼痛評分以及術后阿片類藥物需求量極低，且沒有明顯的運動阻滯，提示豎脊肌平面阻滯可顯著促進圍術期多模式少阿片類藥物鎮(zhèn)痛方案的實施。Singh等[9]報道雙側豎脊肌平面阻滯可以降低腰椎術后疼痛評分和術后24 h內嗎啡需求量，并且提高患者滿意度。

第3橫突較其他腰椎橫突長，且水平位后伸出，在超聲下易于分辨，故本研究選擇第3腰椎橫突水平行豎脊肌平面阻滯以提高操作的成功率。本研究結果還顯示，2組患者術后惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、嗜睡、尿潴留、穿刺部位感染等并發(fā)癥比較差異無統計學意義，但結果可能與觀察的病例數較少且術中舒芬太尼用量較少有關。T5時2組VAS評分以及術后補救鎮(zhèn)痛病例數差異無統計學意義，可能與本試驗采用的豎脊肌平面阻滯為單次注射羅哌卡因有關；且2組患者術后鎮(zhèn)痛應用的是無自控裝置的一次性恒速輸注泵(2 ml/h)，未能顯示2組術后鎮(zhèn)痛所需舒芬太尼用量是否有差異。

綜上所述，超聲引導雙側第3腰椎橫突水平豎脊肌平面阻滯可以減少腰椎后入路手術麻醉中舒芬太尼用量，并明顯降低術后24 h內VAS評分，阻滯相關并發(fā)癥少，可以安全應用于腰椎后入路手術的麻醉與鎮(zhèn)痛，但豎脊肌平面阻滯聯合全身麻醉是否能有利于加快術后康復以及更好地管理術后疼痛仍需大型的隨機、雙盲臨床對照試驗。