火針聯合308 nm準分子激光治療白癜風的Meta分析

劉吉元，劉元德，湯卉，曾鋒，劉洋，趙暢，徐海環

白癜風是一種慢性獲得性色素脫失性疾病，常無自覺癥狀，影響世界人口的0.5%～2%[1-2]。白癜風的發病機制至今不清，許多學者提出了不同的理論，認為遺傳易感個體的自身免疫在白癜風的發病機制中起著重要作用[3-4]。 白癜風通常20歲之前發病[5-6]，對患者的心理健康影響很大，尤其是長在暴露部位的白癜風會造成患者自卑、社交恐懼、抑郁等心理問題從而降低生活質量[1,7-8]，為此患者治療的欲望比較強烈。

白癜風的治療一直是個棘手問題，其治愈率低而且易復發，是一種難治性皮膚病[9]。隨著國內學者對于中醫的逐漸重視，目前關于中西醫結合治療白癜風的研究越來越多，也取得了不錯的療效。國內外白癜風治療指南[10-12]均指出，聯合療法對于白癜風的治療是目前最有效的方法，不僅縮短治療周期還能減少不良反應。關于祖國的傳統火針療法應用已久，其聯合308 nm準分子激光治療白癜風的研究近幾年來逐漸得到重視，但目前缺乏循證醫學證據。此研究通過檢索有關火針聯合308 nm準分子激光治療白癜風的RCT文獻，將其結局指標進行Meta分析，為臨床治療提供一定依據。

1 資料與方法

1.1 研究資料

1.1.1 納入標準 (1)符合白癜風的臨床診斷標準；(2)近期未接受過藥物系統治療、光療及局部治療；(3)近期皮損穩定，無新發皮損或皮損擴大；(4)無紫外線光療禁忌癥且無嚴重系統疾?。?5)自愿加入治療，并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 (1)屬于瘢痕體質者；(2)畏懼火針或者平時暈針者；(3)對火針治療疼痛不耐受者；(4)皮損面積過大者；(5)哺乳期或妊娠期婦女。

1.2 方法

1.2.1 文獻檢索 檢索中國知網(CNKI)、維普期刊資源整合平臺(VIP)、萬方數據庫、PubMed、Embase、The Cochrane library數據庫中關于火針聯合308 nm準分子激光治療白癜風的隨機對照試驗。中文檢索詞為“白癜風”、“白斑病”、“火針”、“308 nm準分子激光”、 “隨機對照試驗”等；英文檢索詞為“vitiligo”、“fire needle”、“Excimer Laser”等。

1.2.2 療效判斷 療效判斷根據色素病學組所制定的標準來對療效進行判定[13]。篩選相關的中英文文獻。干預措施：實驗組火針聯合308 nm準分子激光；對照組單純308 nm準分子激光。結局指標包括療效和不良反應，療效包括有效率和痊愈率。有效率=[(痊愈病例數+顯效病例數)/總病例數]×100%；痊愈率=(痊愈病例數/總病例數)×100%；不良反應率=(不良反應例數/總病例數)×100%。

1.2.3 文獻篩選及資料提取 文獻篩選按照制定的納入和排除標準并參照Cochrane手冊，由2名研究員完成，當遇到分歧時由雙方討論解決或尋求第3方協助解決。文獻質量評價按照Cochrane偏移風險評價工具[14]，按照隨機方法、分配隱藏、盲法，選擇性結局報告以及其他偏倚來源等。資料提取包括納入文獻的一般資料、所研究對象的基線特征、干預措施、治療周期以及結局指標等。

1.3 統計學處理

所得數據通過Revman 5.3軟件進行統計分析并繪圖。文獻中需要研究的資料均為計數資料，統計量用相對危險度(RR)表示，各效應量采取95%可信區間(CI)表示，對納入文獻進行異質性檢驗，異質性定量分析用I2表示，無異質性時I2<50%，采用固定效應模型，各研究可直接合并分析；有異質性時I2≥50%，采用隨機效應模型，并分析異質性來源，系統評價結果用森林圖表示，發表偏倚用漏斗圖表示。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢索結果

數據庫共檢索到108篇文獻，根據文獻排除標準剔除95篇，最終納入12篇文獻[15-26]，均為中文文獻，其中：2篇[17, 24]為三臂實驗，4篇[15,21-22,26]為自身對照實驗。共計1 178例患者，年齡6～65歲，病程1月～44年。文獻檢索流程見圖1。納入文獻為多中心隨機對照實驗，實驗組與對照組基線可比性良好。納入研究的基本信息見表1。

2.2 納入文獻質量評價

納入的12篇文獻均提到了隨機分組，有8篇文獻說明了隨機分配方法，有2篇文獻說明了隱藏隨機分配方法，基本都提及了隨訪及失訪情況，大多數文獻均未提及是否采用盲法、選擇性報告研究結果及其他偏倚來源，納入文獻存在一定偏倚。納入研究的質量評價見表2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 有效率 由圖2可見，經異質性檢驗，各研究間異質性無統計學意義(χ2=7.23，P=0.78，I2=0)，納入的研究無異質性，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示火針聯合308 nm準分子激光比單純308 nm準分子激光治療白癜風的有效率更高，差異有統計學意義[RR=1.46，95%CI(1.34，1.59)，Z=8.80，P<0.01]。

表1 納入研究的文獻基本信息

圖1 文獻檢索流程

圖2 試驗組與對照組有效率比較的固定效應森林圖

2.3.2 痊愈率 由圖3可見經異質性檢驗，各研究間異質性無統計學意義(χ2=1.95，P=1.00，I2=0)，納入的研究無異質性，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示火針聯合308 nm準分子激光比單純308 nm準分子激光治療白癜風的痊愈率更高，差異有統計學意義[RR=1.76，95%CI(1.43，2.17)，Z=5.26，P<0.01]。

圖3 試驗組與對照組痊愈率比較的固定效應森林圖

2.3.3 不良反應率 納入研究中有8篇[14,16,18,20,21,23,24,26]報道了不良反應，由圖4可見經異質性檢驗，各研究間異質性無統計學意義(χ2=4.90，P=0.67，I2=0)，納入的研究無異質性，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示火針聯合308 nm準分子激光比單純308 nm準分子激光治療白癜風的不良反應率比較，差異無統計學意義[RR=1.48，95%CI(0.93，2.35)，Z=1.66，P=0.10]。

表2 納入研究質量評價

圖4 試驗組與對照組不良反應率比較的固定效應森林圖

2.3.4 發表性偏倚分析 由圖5可見12項納入的研究基本對稱分布于倒漏斗圖中線的兩側，說明無明顯發表性偏倚。

圖5 發表偏倚檢驗漏斗圖

3 討論

火針，又叫“焠剌”、“燔針”，屬于傳統醫學外治法之一，是將針尖用火燒紅，迅速刺入穴位或皮損內，起到了消炎、殺菌的作用，有利于促進炎癥消退，火針治療后皮膚溫度升高，可改善局部血液循環和新陳代謝，從而調節局部免疫[27]，火針不僅可以活血通絡，調節局部免疫功能，還能刺激局部毛細血管擴張，改善微循環，加強局部營養供應，同時可激活酪氨酸酶，促進黑色素細胞生成黑色素[28]；308 nm準分子激光可通過促進T淋巴細胞凋亡而具有免疫調節作用[29]，且在不同波長的中波紫外線對比中發現308 nm準分子激光誘導內皮素-1的水平更高，提示它可能在刺激黑素細胞方面會更有優勢[30]。而自身免疫在白癜風的發病機制中起著重要作用[3-4]，因此理論上火針聯合308準分子激光對于白癜風的治療效果會更好。

火針治療可以在照光前在皮損區域形成多個微小損傷區，這樣光的吸收會更充分，微損傷區周圍正常皮膚可促進正常黑素細胞的遷移，治療區可分泌多種細胞因子及生長因子，促進黑素生成，進而促進膚色的恢復[31]。既往研究證實，熱刺激不僅能夠使體外培養的黑素細胞活性增強，也能使活體動物皮膚黑素細胞的功能和活性增強，為火針治療白癜風等色素脫失性疾病的可行性提供了一個理論依據[32-33]。

有文獻報道[34]，火針聯合窄譜中波紫外線治療白癜風的療效明顯。BinSheikhan等[35]研究發現，外科針刺聯合308 nm準分子激光對于中重度白癜風的療效確切。而目前關于火針聯合308 nm準分子激光治療白癜風的研究國外未見有報道。國內近幾年對于火針聯合308 nm準分子激光治療白癜風的研究不停探索，但缺乏大數據的統計研究，循證醫學證據不足。本研究通過Meta分析證明了火針聯合308 nm準分子激光對于白癜風治療的有效率及痊愈率更高且無明顯不良反應，為臨床應用提供了一定證據。但由于納入文獻質量一般，均為中文,且干預措施不同，存在一定偏倚。臨床多中心、高質量，尤其國外高質量RCT有待進一步研究。