階段式護理干預模式對ICU清醒患者軀體癥狀及睡眠質量的影響

詹王珍，湯榮花，應櫻

重癥監護病房(intensive care unit, ICU)是醫院搶救急危重癥患者的專業科室，嚴重的軀體疾病、特殊的住院環境、嚴格的探視制度，不可避免地會給患者造成強烈的心理與生理應激反應，睡眠質量低下，直接影響治療效果，ICU清醒患者更為甚之[1-2]。由于ICU住院患者的特殊性，傳統護理主要采取護士與患者的雙向交流模式，干預效果并不十分理想[3]。家屬支持是社會支持的重要組成部分，階段性護理能保證護理干預的有序性與針對性[4]。本研究探討基于家屬協作的階段式護理模式在ICU清醒患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇上海市第十人民醫院2017年1月至2019年10月收治的ICU清醒患者114例為研究對象。納入標準：(1)符合相關疾病診斷標準；(2)入住ICU時間>3d；(3)均為清醒者；(4)入ICU前無明顯睡眠障礙及軀體癥狀；(5)能正常溝通和交流；(6)經醫院倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)嚴重腦部功能受損者；(2)合并認知功能障礙者；(3)合并嚴重聽、視力障礙者。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 調查工具 (1)軀體癥狀：采用癥狀自評量表(SCL-90)[5]測評，10個維度，每條目評分1～5分，每維度取該維度所有條目總分平均值，分值越高相應維度癥狀越嚴重。經檢驗量表內部一致性良好：Cronbach′s α=0.845。(2)睡眠質量：采用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)[6]進行測評，包括主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、使用催眠藥物、日間功能障礙共7項，采用0～3分評分，總分0～21分，分值越高睡眠質量越差。經檢驗量表內部一致性良好(Cronbach′s α=0.812)。

表1 觀察組與對照組重癥監護病房清醒患者一般資料比較

1.3 干預方法 對照組給予ICU常規護理干預，包括疾病知識教育、心理疏導、病情觀察、用藥指導、飲食干預、睡眠管理、并發癥預防等。觀察組聯合應用基于家屬支持的三階段護理干預。(1)制作《ICU清醒患者心理調節及睡眠干預手冊》：圍繞本次研究重點(軀體癥狀、睡眠質量)，以紐曼系統模式、應激預防訓練模式為理論基層，組織醫師、專科護士編寫《ICU清醒患者心理調節及睡眠干預手冊》，包括健康教育、心理疏導、睡眠管理、疼痛干預、應激預防訓練等，并制作成宣傳圖冊與PPT，組織家屬進行學習，告知家屬支持的方法及家屬支持對患者軀體癥狀、睡眠質量的影響。(2)三階段干預方案。①第一階段(進入ICU前1 h)：家屬主導，護士協助。由家屬向患者講解《ICU清醒患者心理調節及睡眠干預手冊》，說明患者軀體癥狀、睡眠質量對疾病轉歸的影響。明確告知患者家屬會積極與醫務人員溝通，會在醫院陪伴，全力配合醫院治療疾病，以化解患者入住ICU的恐懼感與孤獨感。②第二階段(進入ICU前1 h～入住ICU)：護士主導，家屬協助。由護士向患者介紹ICU相關知識、心理調節、睡眠管理等方法，重點針對患者疑慮進行解釋。告知患者緩解軀體癥狀、改善睡眠質量的方法，要求患者積極配合治療與護理。③第三階段(ICU治療階段)：護士在做好ICU清醒患者護理的同時，指導家屬做好家屬支持工作。(3)護士干預。①心理干預：向患者介紹ICU環境、主治醫師、專科護士，以消除患者陌生感；開展針對性的心理疏導，以緩解患者焦慮、抑郁情緒；保護患者隱私需求，增強患者被尊重感；增加探視頻率，延長探視時間，減少患者孤獨感。②環境干預：根據患者適應情況調節病房溫度與濕度，控制管理電話鈴聲、監護儀等儀器設備音量(夜間音量<20 dB)，減少夜間不必要的護理操作；20∶00-22∶00佩戴耳機聽海洋聲音(35～50 dB)。③舒適護理：定時協助患者翻身，保證患者舒適體位需求；加強疼痛評估，給予疼痛干預；日間撤除不必要的監測設備與導管，減輕患者身體約束。(4)家屬支持。①快樂因子干預：探視期間，選擇1～2個快樂因子(如患者在家庭中不可匱缺的地位、成就、結婚生子、子女優秀等等)與患者進行交流，交流過程多使用撫觸性動作，以愉悅患者心情，緩沖焦慮抑郁情緒。②微信支持：非探視期間，圍繞《ICU清醒患者心理調節及睡眠干預手冊》，指導家屬每天制作2～3段情感支持小視頻(時長3～5 min)，通過護士播放給患者看或聽，讓患者時刻體會到家屬的關心與支持，以增強配合治療與護理的依從行為。

表2 觀察組與對照組重癥監護病房清醒患者干預前后軀體癥狀評分比較(分，x±s)

1.4 觀察指標 包括軀體癥狀、睡眠質量、ICU綜合征等。ICU綜合征包括譫妄、思維錯亂、行為動作異常、情感障礙、智力障礙、抑郁、失眠等。

1.5 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用成組或配對t檢驗，計數資料以百分比表示，采用卡方或秩和檢驗。

2 結果

2.1 軀體癥狀評分比較 干預后，觀察組軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、恐怖、精神病性評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 睡眠質量評分比較 干預后，觀察組主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 ICU綜合征比較 觀察組譫妄、行為動作異常、抑郁、失眠發生率均明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

3 討論

ICU是誘發應激反應的重點場所，焦慮、抑郁發生率約為70%，發生意識、情感、行為異常高達70%～87%[7]。誘發ICU患者應激反應因素眾多，如軀體疾病、治療痛苦、環境不適、活動受限、溝通障礙、感染風險高等[8-9]。傳統ICU護理模式中，護理干預均以護士為主，護士與患者之間進行雙向交流，護理干預多以治療性護理為主，導致患者情感及社會支持嚴重缺失，也是誘發ICU患者應激反應的重要原因[10]。

家屬為患者最親近、最信賴的群體，在社會支持系統中占據著重要的地位，其一言一行對患者治療依從性產生極大的影響，其支持效果是護士及其他社會支持難以替代的[11-12]。ICU清醒患者應激反應屬于動態變化過程，不同時間階段存在明顯的差異。以時間為節點，構建一個家屬協作下的階段式護理干預模式，充分發揮家屬支持在ICU清醒患者的協同作用，就顯得尤為重要。馬紅等[13]研究報道，家屬協作的三階段護理模式能夠預防ICU患者譫妄發生率。蔣芳等[14]研究認為，醫護患一體化護理模式能夠緩解食管癌同期放化療患者焦慮抑郁情緒。本研究中，以ICU清醒患者住院時間為節點，實施家屬協作的階段式護理干預模式，第一階段以家屬為主導，重點化解患者入住ICU的恐懼感與孤獨感；第二階段以護士主導，重點告知患者心理調節、睡眠管理方法；第三階段采用護士與患者家屬協作干預方式，增強患者應對ICU應激反應的能力。結果表明，觀察組軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、恐怖及精神病性評分明顯低于對照組，說明基于家屬協作的階段性護理干預模式有助于緩解ICU清醒患者軀體癥狀。

表3 觀察組與對照組重癥監護病房清醒患者干預前后睡眠質量評分比較(分，x±s)

表4 觀察組與對照組重癥監護病房清醒患者ICU綜合征發生情況比較[例(%)]

疾病因素、心理因素、環境因素、護理因素等均能誘發ICU清醒患者睡眠障礙的發生[15]。專科護士實施心理干預、環境干預、舒適護理等有助于改善患者睡眠質量。家屬探視期間的快樂因子干預能夠愉悅患者心情，增強患者存在感，非探視期的微信情感支持則能讓患者體會到家屬的關心與支持，進而舒緩心情，提高配合治療與護理的依從行為[16]。護士專科護理聯合家屬支持能夠發揮集成效應，達成更大化的干預效果。本研究中，觀察組主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙及日間功能障礙評分明顯低于對照組，這也可能是觀察組譫妄、行為動作異常、抑郁、失眠發生率均明顯低于對照組的主要原因。

綜上所述，基于家屬協作的階段式護理干預模式應用于ICU清醒患者中，能夠減輕患者軀體癥狀，改善睡眠質量，降低ICU相關綜合征的發生率。本研究局限性在于護士干預、家屬支持方法相對簡單，對干預時間及頻率未進行界定，需要后續研究中不斷完善。