認知行為療法對原發性急性閉角型青光眼手術患者疾病認知水平及自我管理能力的影響

張敏，江慶，王潤，趙蓮

青光眼是全球第2位致盲性眼病，原發性急性閉角型青光眼(APACG)是最常見的一種類型，手術是降低眼壓的有效方法[1]。APACG為一種典型的身心疾病[2]，而青光眼患者用眼自我管理能力普遍低下，常規護理健康教育或護理干預效果常不理想[3]。認知行為療法(CBT)由認知療法、行為療法二部分組成，作為一種積極心理行為療法，能夠矯正患者不合理認知、重建規范性適應性行為[4]。筆者主要分析認知行為療法在APACG手術患者中的應用效果。報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇解放軍聯勤保障部隊第九○四醫院2018年1月至2019年6月收治的APACG手術患者78例，按治療方法分為觀察組42例、對照組36例，2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：(1)均符合《我國原發性青光眼診斷和治療專家共識(2014年)》中原發性急性閉角型青光眼相關診斷標準[5]；(2)有明確手術指征且行手術治療者；(3)溝通理解能力正常；(4)醫院倫理委員會批準，患者知情同意。排除標準：(1)合并重要臟器功能障礙者；(2)合并精神障礙或認知障礙者；(3)伴有嚴重聽力障礙者。

1.3 干預方法 對照組給予APACG手術患者護理干預，包括健康教育(發放健康教育手冊、集中或個體口頭宣教)、一般治療性護理、并發癥預防等。觀察組聯合應用認知行為療法。(1)組建認知行為療法小組。包括手術醫師(1名)、護士長(1名)、?？谱o士(5名)、同伴教育者(4名)，組織學習APACG及手術治療、認知行為療法、同伴教育、微信教育等相關方法(培訓時間1周，共3次，90～120 min/次)。培訓結束考核合格(理論知識、護理技能成績>90分)后，方可參與原發性青光眼手術患者認知行為療法中。(2)認知干預。①干預內容：包括APACG發病原因、臨床表現、手術知識(方法、目的、配合事項、可能出現的并發癥)、心理調護(焦慮、抑郁情緒的疏導)、用藥管理(藥物種類與使用方法)、睡眠管理、并發癥預防(如流淚、異物感、霧狀遮擋)等。②干預方法：發放健康教育手冊、集中或口頭宣教同對照組。以隨訪時間(6個月)為路徑，以PDCA循環理論為指導，實施路徑化PDCA健康教育：如院內重點關注發病原因、心理調護，出院后重點關注用藥管理及并發癥預防。拓寬教育渠道，將網站宣傳(專家視頻講座，1～2次/周，3～5 min/次)、微信教育(組建“青光眼之友”微信群，教會患者或家屬盡量運用語音交流以克服視力受限影響)、同伴支持教育用于APACG手術患者疾病認知教育中。(3)行為干預。①心理調護：分析患者焦慮、抑郁產生的原因，明確告知負性情緒對手術治療轉歸的不利影響。采用環境干預(病房溫度/濕度控制、光線調節、病房患者選擇)、心理疏導(正性引導、心理暗示、情志干預)、放松訓練(音樂療法、深呼吸訓練、肌肉放松訓練)等方法化解患者焦慮、抑郁情緒。②睡眠干預：采用病房管理(減少夜間非護理性操作、降低噪音)、睡前管理(溫水泡腳、按摩、喝熱牛奶)、穿衣管理(選擇寬松睡衣)、減少“過載信息”干預(少看微信)等方法，改善睡眠質量。③用藥管理：積極與患者家屬溝通，監督患者按時、足量服用藥物。④飲食管理：要求患者選擇清淡、易消化食物，適當增加蔬菜、水果攝入，禁食辛辣刺激性食物。⑤用眼管理：告知患者滴眼與眼球按摩方法，指導患者定時測量眼壓；指導患者不要長時間看手機、看書或看電視，減少眼球活動，避免用眼過度。

表1 觀察組與對照組干預前后原發性急性閉角型青光眼疾病及手術治療知識知曉情況[例(%)]

表2 觀察組與對照組患者干預前后自我管理能力評分比較(分，x±s)

表3 觀察組與對照組患者干預前后生活質量評分比較(分，x±s)

1.4 觀察指標 (1)疾病認知水平：干預前，出院時，采用自編《原發性急性閉角型青光眼手術患者疾病認知水平調查問卷》進行調查，包括發病原因、臨床表現、手術方法、用藥管理、睡眠管理、心理調護、復查時間與項目等，知曉為回答正確，未知曉為回答錯誤或未答。(2)自我管理能力：干預前，隨訪6個月，采用自我護理能力測定量表(ESCA)[6]進行測評，包括健康知識水平(14條目)、自我概念(9條目)、自我責任感(8條目)、自我護理技能(12條目)4個維度43個條目，每個條目采取0～4分評分法，分值越高，自我管理能力越好。量表Cronbach′s α=0.842。(3)生活質量：干預前，隨訪6個月，采用中文版低視力生活質量量表[7]進行測評，包括遠視力、移動和光感(12條目)、調節能力(4條目)、讀和精細工作(5條目)、日常生活能力(4條目)等4維度共25個條目，每個條目采用0～5分評分法，分值越高，生活質量越好。量表Cronbach′s α=0.906。

1.5 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件統計。計量資料用均數±標準差(x±s)表示，采用配對t檢驗；計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疾病認知水平 與干預前比較，2組患者疾病及知識知曉率均明顯升高(P<0.05)；出院時，觀察組發病原因、用藥管理、睡眠管理、心理調護、復查時間與項目、疾病認知知曉率高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 自我管理能力 與干預前比較，2組患者自我管理能力評分均明顯升高(P<0.05)；隨訪6個月，觀察組自我管理能力評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 生活質量 與干預前比較，2組患者生活質量評分均明顯升高(P<0.05)；隨訪6個月，觀察組遠視力/移動和光感、調節能力、讀與精細工作、生活質量總分高于對照組(P<0.05)。見表3。

3 討論

APACG主要因房角急性關閉導致眼壓急驟升高所致[8]。治療的目的在于及時控制眼壓，阻斷永久性視神經損傷，維持有用視力。但單純的手術治療或藥物只能臨時控制癥狀，有效的自我管理是保障終生有用視功能的關鍵[9]。如果尋找有效干預方法，提高患者疾病認知水平、促進自我管理能力的養成，是臨床醫務工作者不斷探討的課題。

認知行為理論認為，當個體處于重大應激狀態時，會產生情緒上的變化以及不合理信念與認知，進而導致應對行為方式的偏移[10]。認知行為療法以問題為中心、以行為為導向，認知療法通過聚集特定問題，能糾正患者錯誤認知與不合理信念，行為療法通過正性引導及社會支持，可幫助患者重建規范性適應性行為[11-12]。弓巧巧等[13]認為，團體認知行為療法更適用心身性疾病患者，有助于化解慢性病患者的焦慮和抑郁程度。王梅等[14]報道，認知行為治療能夠提高慢性病患者的疾病認知水平。本研究中，圍繞APACG疾病及手術設計認知干預內容，實施路徑式、PDCA循環式健康教育，并充分利用微信教育、同伴教育等多元化認知干預手段，結果表明，觀察組發病原因(88.10%)、用藥管理(88.10%)、睡眠管理(92.86%)、心理調護(95.24%)、復查時間與項目(97.62%)、疾病認知(92.86%)高于對照組，所得結論也支持上述文獻觀點。

自我管理能力低下是APACG患者普遍存在的現象，也是導致患者術后復發的主要原因。認知行為干預作為一種心理行為療法，在矯正個體負性情緒及錯誤認知的同時，更加關注如何構建規范性行為目標，給予患者健康行為方式的引導，消除非適應性行為[15]。本研究中，圍繞心理調護、睡眠管理、用眼管理等，給予明確的行為指導，同時構建微信、同伴、家屬等社會支持系統，給予患者監督管理。結果可見，觀察組健康知識水平、自我概念、自我責任感、自我護理技能、自我管理能力總分高于對照組，與龔婭玲[16]報道基本相似，這也是其生活質量得以明顯改善的主要原因。

綜上所述，認知行為療法應用于原發性急性閉角型青光眼手術患者中，能夠提高患者疾病認知水平，增強自我管理能力，進而改善患者生活質量。但青光眼患者自我管理能力養成是一個長期的過程，如何保障認知行為療法的可持續性，仍是一個需要繼續探討的課題。