統籌城鄉居民醫療保險制度對醫院醫保管理影響的研究
——以阜陽市為例

姜浩南 鄧提提

1.太和縣人民醫院 安徽 阜陽 236600;2.安徽醫科大學附屬阜陽醫院 安徽 阜陽 236600

城鄉居民醫療保險整合是醫改的重要內容,同時也對醫院醫保管理及醫保基金管理有著重要的意義。近年來阜陽市響應政策的要求,將城鎮基本醫療保險與新型農村合作醫療保險逐步合并為城鄉居民基本醫療保險,醫保基金歸醫保部門統一管理,實行繳費統一、待遇統一的管理方式。2019年7月1日,阜陽市統一了阜陽市五縣三區城鄉居民醫療待遇,由原來各縣區自己定義的基本待遇,統一由阜陽市制定相關政策,五縣三區人員實行統一管理。新的醫保政策給阜陽市的醫療機構及醫保管理部門帶來了新的挑戰與壓力。

一、統籌城鄉居民基本醫療保險的意義

(一)有利于保障全民基本醫療保障的公平性、公正性。新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度的參保對象、醫療待遇等存在差異[1]。兩者整合后就解決了待遇差別、管理分散等問題,更是有“351”政策等保障經濟困難用戶的就醫問題,有力保證了城鄉居民享有同樣的醫療服務。

(二)有利于節約管理成本,適應社會變化。整合后原分屬于兩個部門管理的新農合及城鎮居民醫療保險,現在歸屬于一個部門管理,有利于醫保相關部門對各級醫療機構的監管,促使醫療機構不斷提高服務質量;有利于調整現有的資源配置,更大程度的降低管理成本,加強政策制度的宏觀調控效果;有助于提高醫保基金抵御風險的能力,將醫保基金統一管理,確保醫保制度能夠靈活變化適應節奏快的現代社會[2]。

二、城鄉居民基本醫療保險整合對醫院醫保管理的影響

(一)整合過程中遇到的相關問題。醫保基金不足,統籌城鄉居民醫療保險及針對農村貧困戶的一些政策后,雖然很大程度上緩解了農村低收入人口“看病難、看病貴”的問題,但是同時也使醫保基金收到很大沖擊,近年來個人醫療保費也逐年上升。甚至部分定點醫療機構存在“假住院”、長期不出院等現象,借此套取醫療保險基金[3]。

(二)整合后對各醫院醫保管理的影響。統籌醫療保險后使醫院醫保管理更加規范化、簡單化,更加方便醫院各方面管理,例如醫保結算、出入院管理等,甚至在一定程度上緩解了醫患矛盾。整合后各醫療機構將原有的兩套報銷系統改為一套綜合報銷管理系統,這樣各醫院只需要與一個上級管理部門打交道,可以實現醫院、醫保相關機構的數據實時共享。極大的方便群眾辦理相關手續,提高患者及家屬對醫療機構的滿意度[4]。

統籌醫保政策使所有看病就醫者得到切實的方便與照顧。城鄉居民基本醫療保險整合有利于各級醫療機構對醫保政策執行和反饋,使患者、醫療機構和醫保機構之間建立暢通的執行與反饋通道。城鄉居民基本醫療保險整合后阜陽市各醫院所有患者只需到一個窗口就可以辦理出入院,自動實現醫保結算,真正實現一站式服務。

三、阜陽市各醫院如何應對城鄉居民基本醫療保險整合

(一)加強目標管理與院級調控。阜陽市各醫院已實現綜合目標管理,對于科室的各項指標進行實時調控,例如各科室的次均費用、藥占比、耗材比等。并要求臨床醫生熟悉各種藥品、器材報銷比例,要做到有利于病人的基礎上,合理利用醫保基金,做到最大利于病人、最好利于醫院。對于超過指標的科室要嚴格按照相關規定進行處罰,例如扣除科室當月相應比例的績效。

(二)加大政策宣傳,規范診療行為。各級醫院積極及時采用各種方式例如制作宣傳動畫短片等,宣傳新的醫保政策,宣傳對象不僅包括患者及家屬還包括醫院所有醫務人員,做到所有人都及時了解到新的醫保政策。在實際工作中遇到的相關問題,積極與阜陽市有關部門溝通協調,根據醫院的存在的問題及時進行相關整改[5]。

阜陽市各醫院從目標、計劃、執行、反饋四個環節進行了嚴格流程管理,制定并落實各項規范制度和合理使用抗菌藥物等政策要求。嚴格要求把握出入院指證,堅決杜絕未達住院指標卻掛床住院、已達出院條件延長出院等情況的發生。

(三)加強基金管理,控制耗材和藥品使用。各醫院醫保辦根據以往全市各縣區的醫保總額數據,盡量利用有利政策進行基金控制。同時,醫保辦還對各臨床科室從嚴要求臨床科室及時審核病人身份,嚴禁各種違規不符合相應醫療報銷比例的治療等,醫保辦專人不定期對各臨床科室進項檢查。

成立藥品與耗材管理小組,制定輔助藥品目錄,同一類輔助藥物只能使用一種,嚴格監察監察藥品使用記錄。對于科室申請的各種耗材,嚴格執行申請審批程序,做到物有所請,物有所去,物有所用。

有條件的醫院制作的藥品監管攔截程序,及時提醒對應處方,對于超出一般使用條件的藥品、超出報銷比例的藥品及時攔截,并通知相應醫師重新查對醫囑藥品。

(四)加強成本核算,推行單病種管理及探索DRGs付費方式。醫保部門對各等級醫院制定相適應的按病種付費政策,各醫療機構針對不同的病種及治療方式,開展成本核算,并制定相關獎懲方案,將其管理納入醫院績效考核部分,最大限度的控制患者總費用,制定合理的方案,保證醫保基金合理使用,以及最大限度的保障患者的利益[6]。

將DGRs應用到臨床科室各方面,能更加精細化管理,促進醫院管理更加人性化、合理化,例如績效考核、醫療服務評價、醫保費用控制等方面。

總之,統籌城鄉居民醫療保險意味著著基本醫療保障制度的不斷更新完善,不斷的適應社會具體情況。控制醫療費用合理增長,是各醫療機構必須考慮的問題,更是醫保基金管理部門的要求,也是造福全社會人民的希望。阜陽市各醫院堅決響應政府號召,規范診療,積極落實城鄉居民醫保改革各方面要求,做到合理使用醫保基金,全心全意為阜陽地區百姓服務[7]。