益氣活血方聯合心臟康復對氣虛血瘀型急性冠脈綜合征經皮冠狀動脈介入治療術后患者炎癥因子及氧化應激的影響※

魏月娟 高占義

(河北醫科大學附屬滄州中西醫結合醫院心血管內科，河北 滄州 061000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)，多發于中老年人，具有極高的致殘率和致死率，嚴重危害人類生命健康。目前，經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為臨床治療冠心病特別是急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)的最有效的手段之一，能及時使閉塞血管再通，減少心肌細胞的壞死和凋亡。PCI治療冠心病使血運重建的機制主要是血管重塑[1]，其原則是解決主要部位血管狹窄，降低猝死率，改善癥狀，其治療機制并未涉及消除引起動脈粥樣硬化狹窄的原因，治療后也存在一些新問題，如PCI術后再狹窄、血栓形成、冠脈痙攣、心肌組織無復流及冠脈微血管病變等。2017-03—2019-03，我們應用益氣活血方聯合心臟康復治療氣虛血瘀型ACS PCI術后患者40例，并與常規西藥治療40例、常規西藥+益氣活血方治療40例、常規西藥+心臟康復治療40例對照，觀察對患者炎癥因子及氧化應激的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照《內科疾病診斷標準》[2]中ACS的診斷標準。中醫診斷參照中華中醫藥學會介入心臟病學專家委員會制訂的《經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后胸痛中醫診療專家共識》[3]中PCI術后胸痛的診斷標準。中醫證型診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]中胸痹氣虛血瘀型：胸痛，胸悶，心悸，氣短，乏力，神疲，面色紫黯，舌淡紫，苔薄白，脈弱澀。

1.1.2 納入標準 符合上述中醫、西醫診斷標準及辨證標準；年齡45～75歲；患者均行PCI；本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，患者均自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 服用藥物不能控制的原發性高血壓極高?；颊?、血糖不能控制的2型糖尿病患者；肝、腎功能衰竭者；智力、語言障礙、精神病等不能正常溝通的患者；PCI術后有嚴重并發癥者；嚴重心肺功能不全或肢體活動障礙者；參加其他試驗者。

1.1.4 剔除標準 中途退出者；依從性太差者；試驗中出現不可控制的不良反應者；失訪患者。

1.2 一般資料 全部160例均為河北省滄州中西醫結合醫院心血管內科ACS PCI術后患者，按照隨機數字表法分為4組。對照組40例，男23例，女17例；年齡50～83歲，平均(65.34±11.12)歲；病程11～33個月，平均(17.18±5.48)個月；基礎疾?。翰环€定性心絞痛34例，急性心肌梗死6例。益氣活血方組40例，男22例，女18例；年齡53～84歲，平均(66.45±12.34)歲；病程12～35個月，平均(16.34±6.07)個月；基礎疾?。翰环€定性心絞痛35例，急性心肌梗死5例。心臟康復組40例，男20例，女20例；年齡49～75歲，平均(66.47±13.08)歲；病程13～30個月，平均(18.18±6.37)個月；基礎疾?。翰环€定性心絞痛36例，急性心肌梗死4例。益氣活血方+心臟康復組40例，男22例，女18例；年齡52～81歲，平均(67.28±13.13)歲；病程14～35個月，平均(19.39±6.02)個月；基礎疾?。翰环€定性心絞痛36例，急性心肌梗死4例。4組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規西藥治療。包括抗血小板聚集藥物、他汀類藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物等緩解心絞痛，根據患者具體病情，選擇對應藥物、劑量。

1.3.2 益氣活血方組 在對照組治療基礎上加益氣活血方。藥物組成：黃芪30 g，黨參10 g，白術15 g，木香10 g，川芎15 g，桃仁15 g，紅花10 g，丹參20 g，赤芍15 g，當歸20 g，地龍10 g，甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 心臟康復組 在對照組治療基礎上加心臟康復。①飲食控制：每日食物多樣，以谷物為主，蔬菜、水果、蛋白飲食適量，嚴格限鹽5 g，限酒。②雙心治療：減輕患者心理壓力，必要時請心理醫生參與診治，必要時加用抗抑郁藥物。③絕對禁煙，遠離二手煙。④運動治療：第一階段(術后1～3 d)，指導患者步行，每次5～10 min，心率控制在癥狀限制性心率的50%以下；第二階段(術后3 d～1個月)，步行距離可逐漸增加至800 m，每日2次，也可進行其他低強度活動，如慢速上下樓梯，每次5～10 min，每日3～4次，心率控制為癥狀限制性心率的50%；第三階段(術后1個月后)，步行時間可增加至20～40 min，也可進行騎自行車、體操或跳舞等其他中等強度運動，心率控制為癥狀限制性心率的65%～80%，結束后進行5～10 min放松運動，使患者的心率、血壓恢復至運動前水平。當患者的心率<50次/min、>100次/min或出現心律失常應立即停止運動；當運動中出現胸悶、嚴重氣短、昏厥、上臂或咽部疼痛等癥狀時立即停止運動；外出時必須攜帶治療藥物以避免意外發生而危及生命。

1.3.4 益氣活血方+心臟康復組 在對照組治療基礎上加益氣活血方+心臟康復。方法同1.3.2+1.3.3。

1.3.5 療程 4組均治療12周。

1.4 觀察指標及方法 ①觀察比較4組治療后心絞痛療效。②比較4組中醫證候療效。③參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]，比較4組治療前后中醫證候評分變化。中醫證候包括胸痛、胸悶、氣短、喘憋、乏力、少氣懶言、唇紫黯及舌象、脈象，根據癥狀無、輕、中、重分別記0、2、4、6分，舌、脈象按正常、不典型、典型分別記0、1、3分。④比較4組治療前后超敏C反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、一氧化氮合酶(NOS)、超氧化物歧化酶(SOD)變化。治療前后清晨抽取患者空腹肘靜脈血2 mL，3 000 r/min離心15 min，將血漿置于EP管中保存。采用酶聯免疫吸附(ELISA)法檢測，試劑盒由江蘇晶美生物科技有限公司提供。

1.5 心絞痛改善療效標準 顯效：心絞痛發生次數、持續時間減少>80%；有效：心絞痛發生次數、持續時間減少50%～80%；無效：心絞痛發作次數、持續時間減少<50%，癥狀無明顯好轉，加重甚至死亡[4]?？傆行?(顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.6 中醫證候療效標準 根據中醫證候評分變化判斷中醫證候療效，顯效：臨床癥狀、體征均明顯好轉，中醫證候評分較治療前減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均好轉，中醫證候評分較前減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯好轉，中醫證候評分較治療前減少<30%；加重：臨床癥狀、體征加重，中醫證候評分較治療前無減少[4]?？傆行?(顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結 果

2.1 4組治療過程中病例脫落情況 對照組脫落2例，益氣活血方組脫落4例，心臟康復組脫落3例，益氣活血方+心臟康復組脫落5例。

2.2 4組心絞痛療效比較 見表1。

表1 4組心絞痛療效比較 例

由表1可見，益氣活血方+心臟康復組總有效率高于對照組、益氣活血方組、心臟康復組(P<0.05)，益氣活血方+心臟康復組心絞痛改善療效優于對照組、益氣活血方組、心臟康復組。對照組、益氣活血方組、心臟康復組總有效率兩兩比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3 4組中醫證候療效比較 見表2。

表2 4組中醫證候療效比較 例

由表2可見，益氣活血方+心臟康復組中醫證候總有效率高于對照組、益氣活血方組、心臟康復組(P<0.05)，益氣活血方+心臟康復組中醫證候療效優于對照組、益氣活血方組、心臟康復組。對照組、益氣活血方組、心臟康復組中醫證候總有效率兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)，益氣活血方組中醫證候療效優于心臟康復組，心臟康復組中醫證候療效優于對照組。

2.4 4組治療前后中醫證候評分比較 見表3。

表3 4組治療前后中醫證候評分比較 分，

由表3可見，益氣活血方組、心臟康復組、益氣活血方+心臟康復組治療后中醫證候各項評分均較本組治療前降低(P<0.05)，對照組治療前后中醫證候各項評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；益氣活血方+心臟康復組治療后中醫證候各項評分均低于益氣活血方組、心臟康復組(P<0.05)；益氣活血方組與心臟康復組治療后中醫證候各項評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5 4組治療前后hs-CRP、TNF-α及NOS、SOD水平比較 見表4。

表4 4組治療前后hs-CRP、TNF-α及NOS、SOD水平比較

由表4可見，4組治療后hs-CRP、TNF-α均較本組治療前降低(P<0.05)，NOS、SOD水平均較本組治療前升高(P<0.05)；益氣活血方組、心臟康復組、益氣活血方+心臟康復組治療后hs-CRP、TNF-α均低于對照組(P<0.05)，NOS、SOD水平均高于對照組(P<0.05)；益氣活血方+心臟康復組治療后hs-CRP、TNF-α均低于益氣活血方組、心臟康復組(P<0.05)，NOS、SOD水平均高于益氣活血方組、心臟康復組(P<0.05)；益氣活血方組與心臟康復組治療后hs-CRP、TNF-α及NOS、SOD水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

PCI為心血管內科的微創手術治療，是目前治療ACS的主要手段，可及時挽救缺血、壞死的心肌組織，改善患者心功能，降低患者病死率。PCI盡管損傷小，傷口小，但部分患者術后出現胸悶、氣短、乏力等癥狀。中醫學認為，PCI可使心氣不足，氣虛運血無力，血脈瘀滯不通，出現血瘀；同時心脈瘀阻又會加重氣虛，使運血更加無力，可見氣虛易導致血瘀，血瘀又加重氣虛，形成惡性循環。故對于ACS患者PCI術后，可遵循《內經》中養生理論方法，補益心氣、調養心身以促進康復[5]。

中醫學將ACS歸為胸痹、心痛等范疇，臨床表現記載最早可追溯至《內經》，其中描述為胸部疼痛、脅部撐脹滿悶、脅下疼痛，或連同后背肩胛處疼痛及雙上肢內側疼痛。張仲景《金匱要略》將ACS病因病機歸結為“陽微陰弦”，認為此病根本為本虛標實。其中發作期以標實為主，緩解期以本虛為主。本虛多指氣血陰陽的虧虛，標實分寒凝、血瘀、氣滯、痰濁。對ACS患者實施PCI屬于外源性創傷，病理過程符合心脈痹阻的描述，PCI有活血破瘀之效，術后患者常見氣虛證，氣損、氣虛導致血液運行不暢，加重瘀血形成，故氣虛血瘀貫穿ACS始終[6]。治宜補益心氣，活血化瘀。益氣活血方中黃芪、黨參、白術補氣健脾，補中益氣；當歸養血活血；補氣藥配合養血藥，體現氣血同治。逐瘀藥桃仁、紅花配伍木香、川芎、丹參、赤芍、地龍體現氣行血暢之意。甘草既能調和諸藥，又能溫陽通脈。全方共奏益氣健脾、行氣祛瘀除滯之功。現代藥理研究表明，黃芪可擴張冠脈血管，增加冠脈血流量，保護血管內皮，抑制炎性反應，改善心肌微循環，進而改善心肌缺血、缺氧，亦能清除氧自由基，降低心肌耗氧，改善血液黏稠度，提高心肌抗氧化能力[7]；黨參能增強心肌細胞的抗缺氧耐力，保護心臟[8]；丹參、當歸能提高冠脈血流量，擴張微血管[9]；桃仁、紅花能降低血管阻力，改善血流動力學，有抗栓、抗炎作用[10]；川芎、赤芍均能擴張冠狀動脈，增加冠脈流量，緩解心絞痛，抗栓[11]；地龍有抗溶栓、抗氧化作用，能抗凝血，清除氧自由基，增加SOD活性[12]。

心臟康復的益處和安全性已得到大量循證醫學數據的支持，是一種全面、綜合性的醫學管理模式，主要涉及患者的健康教育、運動鍛煉、飲食指導方面，通過藥物、營養、運動、戒煙、心理及社會支持幫助患者提高心肺功能和運動耐力，改變患者的不良生活方式，幫助其保持健康行為，實現對心血管疾病危險因素的有效控制，延緩動脈硬化的過程，使人體的生理、心理、社會功能保持在最佳狀態，維持患者身心健康，提高生活質量，使患者更好地回歸社會，因此將心臟康復作為Ⅰ級推薦[13]。心臟康復能夠減低冠心病患者心肌耗氧量，減輕心肌損傷程度，提高患者心功能和運動耐力，亦能改善心肌血液供應，有利于冠脈側支循環的建立，降低冠心病患者死亡率、再住院率，提高生活質量，增大患者活動量，改善心理狀況[14]。胡大一教授主張心臟康復包括指導運動、藥物、心理、戒煙、營養五大處方[15]。其中運動處方是其重要組成部分，通過規律的運動訓練，不僅可改善心功能狀態，還能促進心肌灌注，使心肌活力得到強化。本研究心臟康復以五大處方為出發點，以運動處方為主，不增加患者經濟負擔，患者依從性好。本研究結果顯示，益氣活血方+心臟康復組心絞痛改善療效、中醫證候療效均優于對照組、益氣活血方組、心臟康復組(P<0.05)，說明益氣活血方+心臟康復治療能顯著改善患者心絞痛癥狀及中醫證候，提高生活質量。

高水平的炎性反應持續存在PCI術后ACS患者中，表現為炎癥細胞在心肌損傷處的積聚、一系列炎癥因子的釋放[16]，如IL-6、TNF-α、CRP等。hs-CRP在肝臟中合成，是一種全身非特異性炎性反應標志物之一，具有很高的敏感性，是心血管事件獨立的預測因子之一，反映動脈粥樣硬化的發生進展[17]；TNF-α由單核細胞和巨噬細胞產生，是一種促炎性細胞因子，參與機體的免疫調節與炎性反應，可用于對冠心病預后的評估[18]。本研究結果顯示，益氣活血方+心臟康復組治療后hs-CRP、TNF-α均低于對照組、益氣活血方組、心臟康復組(P<0.05)，說明益氣活血方+心臟康復治療能明顯改善患者炎性反應，改善心肌預后。

氧化應激失衡是冠狀動脈粥樣硬化形成的重要機制，血清中氧化應激指標的水平與冠心病密切相關[19]。NOS可促進一氧化氮(NO)的合成，進而調節血壓，擴張血管[20]；SOD存在于組織細胞內，是體內重要的抗氧化劑，其水平高低反映了其消除體內活性氧的能力，它能清除氧自由基，保護細胞免受損傷，在抗氧化應激方面發揮重要作用[21]。本研究結果顯示，益氣活血方+心臟康復組治療后NOS、SOD水平均高于對照組、益氣活血方組、心臟康復組(P<0.05)，說明益氣活血方+心臟康復治療后患者的抗氧化水平更佳。

綜上所述，機體的微炎性反應和氧化應激反應在血管內皮受損、動脈粥樣硬化的發生發展中起重要作用，參與局部炎癥、動脈粥樣硬化的形成過程。再者，炎性反應和氧化應激參與心肌細胞的損傷與凋亡，參與心肌細胞的代謝過程。益氣活血方聯合心臟康復治療氣虛血瘀型ACS患者PCI術后，能有效改善患者心絞痛癥狀及中醫證候，提高生活質量，其作用機制可能與抑制機體的氧化應激及炎癥因子的釋放有關。