146例感染性心內膜炎臨床特征及預后影響因素分析*

林蔡弟,黃德儀,盧 芬,李曉明,廖火生,魏文婷,喻志宏,翁小萍,胡湘明

(廣東省人民醫院/廣東省醫學科學院綜合二區,廣東佛山 528251)

近年來感染性心內膜炎(infective endocarditis,IE)的發病率呈增長趨勢。由于IE預后差，病死率高[1-2]，早期診斷、早期干預治療顯得尤其重要。本研究分析146例IE患者的臨床資料，分析患者預后的影響因素，以期為IE患者的早期經驗治療及預后判斷提供參考，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年11月至2017年12月在廣東省人民醫院綜合二區治療并符合改良Duke診斷標準[3]的146例IE患者的臨床資料。

1.2 方法

術前確診者經內科治療控制感染和心功能不全后擇期手術治療或內科治療無效者行急診手術者術后繼續完成抗菌藥物療程；術中確診者術后繼續予以正規內科抗菌藥物治療。贅生物常規送培養，部分病例送病理活檢。大部分患者長期給予β-內酰胺類抗菌藥物(青霉素、頭孢菌素等)聯合氨基糖甙類抗菌藥物治療，疑似葡萄球菌感染或對上述抗菌藥物過敏者，給予萬古霉素；術前進行血培養或藥敏試驗后，可選擇敏感抗菌藥物治療，術前抗菌藥治療時間2～4周；術后依據血培養、贅生物培養結果或臨床經驗選擇敏感抗菌藥物抗感染治療。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 基本情況

共納入IE患者146例，男100例，女46例；年齡16～75歲，平均(44.4±14.5)歲，≤26歲22例(15.07%)，>26～45歲49例(33.56%)，>45～60歲51例(34.93%)，>60歲24例(16.44%)。

2.2 基礎心臟疾病構成

146例患者中有基礎心臟疾病者122例(83.56%)，無基礎心臟疾病者24例(16.44%)。基礎心臟疾病是非風濕性心臟病62例(42.47%)、先天性心臟病41例(28.08%)、風濕性心臟病10例(6.85%)、人工瓣膜植入8例(5.48%)、起搏器植入1例(0.68%)。

2.3 主要臨床表現

術前有反復發熱病史的患者99例(67.81%)，發熱病程多在2～6個月，最長2年；術前有不同程度貧血的患者115例(78.77%)。

2.4 并發癥

IE最常見的并發癥為心力衰竭，紐約心臟協會(NYHA)心功能分級Ⅱ級128例(87.67%)，Ⅲ級及以上級61例(41.78%)。臟器栓塞37例(25.34%)，其中腦梗死19例(13.01%)，腎梗死3例(2.05%)，脾梗死5例(3.42%)，末梢栓塞6例(4.11%)，肺梗死2例(1.37%)，冠狀動脈栓塞1例(0.68%)，腦出血1例(0.68%)。146例患者中心電圖正常者51例(34.93%)，心律失常42例(28.77%)，心臟傳導功能異常15例(10.27%)，其中房室傳導阻滯5例(3.42%)，室內傳導阻滯8例(5.48%)，一度房室傳導阻滯合并完全性右束支傳導阻滯1例(0.68%)，心室預激1例(0.68%)；期前收縮14例(9.59%)，心房顫動11例(7.53%)，心房顫動合并期前收縮者1例(0.68%)。

2.5 實驗室檢查及血培養

白細胞計數升高者45例(30.82%)，清蛋白水平低于30 g/L 34例(20.55%)；類風濕因子陽性 27例(18.49%)；144例術前行血培養的患者陽性64例(43.84%)，致病菌主要為鏈球菌屬和葡萄球菌屬，見表1。

表164例感染病原菌構成比

2.6 超聲心動圖

146例患者均接受了經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography,TTE)檢查，其中26例進一步行經食道超聲心動圖(transoesophageal echocardiogram,TOE)檢查，146例患者中有136例(93.15%)有陽性發現，其中118例(86.76%)超聲心動圖與手術所見相符。123例(84.25%)患者為贅生物陽性(4例TTE未發現贅生物后經TOE發現瓣膜贅生物)，多累及左心系統，其中二尖瓣贅生物68例(55.28%)，主動脈瓣贅生物36例(29.27%)。22例超聲心動圖未發現IE征象，但因心臟瓣膜功能異常而實施手術，術中探查發現贅生物或瓣膜穿孔且贅生物培養陽性。146例患者中有141例患者行手術治療，其中有136例患者進行了贅生物培養，陽性者16例(11.8%)，其中9例與血培養結果一致。46例送病理檢查，陽性35例。

2.7 預后與轉歸

146例患者中141例(96.57%)患者接受外科手術的同時規范抗感染治療，5例(3.42%)患者單純進行內科抗感染治療。所有患者隨訪1～2年，146患者中治愈135例(92.47%)，出現瓣周漏2例(1.37%)，復發2例(1.37%)，死亡6例(4.10%)。本研究對可能影響預后的因素如年齡、血培養、合并栓塞事件、瓣膜類型、血清清蛋白水平、合并腎功能不全及是否采取手術治療進行logistic回歸分析，發現血清清蛋白水平及是否采取手術治療是影響IE預后的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 IE患者預后因素的多因素logistic回歸分析

3 討 論

IE多發生在有基礎心臟疾病的患者[4-5]。本研究結果顯示，146例IE患者中有122例(83.56%)有基礎心臟疾病，依次為非風濕性心臟病(42.47%)、先天性心臟病(28.08%)和風濕性心臟病(6.85%)。相關研究顯示約50%的風濕性心臟病患者常常合并IE[6-7]。近年來的資料顯示風濕性心臟病在IE基礎病因中的比例明顯下降，先天性心臟病、非風濕性心臟病逐漸成為IE最常見的病因[8-9]。近年來風濕性心臟病患者數量較大幅度減少可能與生活水平提高，醫療技術進步，抗菌藥物廣泛應用，急性風濕熱的發病和復發率降低有關。本研究中非風濕性心臟病比例較高(42.47%)，可能與人口老齡化加劇，超聲技術不斷發展與改進，二尖瓣和(或)主動脈瓣脫垂、老年性退行性瓣膜病數量增加有關。研究中無基礎心臟疾病患者比率也高達16.44%，較文獻報道的5.56%和14.40%有上升的趨勢，這可能與各種侵入操作引起菌血癥增多、長時間行靜脈治療與靜脈藥癮，以及由藥物或疾病導致免疫功能發生抑制導致的IE增多有關[10-11]。

由于IE臨床上的多樣化和不典型性，診斷上有一定的難度。本研究結果顯示發熱、貧血仍是IE最常見的臨床表現，這與國內外的研究結果一致[12-13]。而Osler結節、Janeway損害、Roth斑等表現則不常見，本研究中，類風濕因子陽性者27例，外周末梢栓塞者6例，而無其他血管及免疫學表現，與文獻[14]報道相似。因此，在臨床上發現不明原因發熱伴低蛋白血癥或貧血，需警惕IE的可能。對于高風險患者，需密切觀察臨床表現，早期進行診斷治療，有利于改善預后。IE并發癥以心力衰竭最為常見，本研究中并發心力衰竭患者128例(87.67%)。并發癥也可表現為器官栓塞，本研究并發器官栓塞37例(25.34%)，其中以腦梗死和脾梗死較為常見，腦梗死發病率13.50%，該結果與美國一項全國性調查的結果(13.3%)相符[15]。栓塞有時也是IE的首發癥狀，因此臨床上出現不明原因的栓塞時應懷疑IE，盡管本研究納入的案例有限，但也發現存在腦、腎、脾及冠狀動脈等多種臟器栓塞的患者。本研究心電圖檢查顯示心臟傳導阻滯發生率為10.27%，除去5.48%的室內傳導阻滯，房室傳導阻滯發生率為3.42%,和國外學者[16-17]報道的1.5～4.0%基本一致。IE發生心臟傳導阻滯的原因可能有：(1)感染向瓣周擴散或心肌炎癥直接侵及傳導系統；(2)心肌膿腫或瓣周膿腫壓迫傳導系統；(3)心肌膿腫或瓣周膿腫壓迫冠狀動脈導致傳導系統缺血[18]。臨床上應嚴密心電監護，警惕心臟傳導功能異常尤其是Ⅲ度房室傳導阻滯的發生，必要時需置入臨時起搏器或永久起搏器。

血培養陽性是診斷IE的重要指標。本研究IE患者血培養陽性率為43.84%，遠低于文獻報道的65%～90%[19-20]。IE患者血培養陽性率較低可能與進行血培養前已有抗菌藥物治療史、不適當的微生物培養技術、病原菌為苛氧菌或常規培養技術難以發現的特殊致病菌有關[20]。本研究血培養分離所得病原菌主要為鏈球菌(76.56%)、葡萄球菌(9.38%)和腸球菌(4.69%)，該結果與國內研究[21-22]基本一致。可見IE患者病原菌未明確之前，可選擇對鏈球菌敏感的藥物進行經驗性治療。

因為IE的血培養陽性率較低，超聲心動圖在IE 的診斷中顯得尤為重要。本研究中，146例患者中136例(93.15%)超聲心動圖有陽性發現，其中118例(86.76%)超聲心動圖檢查結果與手術所見相符。123例(84.25%)贅生物陽性，多累及左心系統，二尖瓣贅生物、主動脈瓣贅生物發生率分別為55.28%、29.27%，提示瓣膜受感染的頻率與損傷呈正相關。術前超聲心動圖贅生物陽性率84.25%。長期發熱患者患心內膜炎的概率較高，因此對于疑似IE的患者應行超聲心動圖檢查，必要時行經食道超聲心動圖檢查，盡早進行診治或早期干預。另外，參考2015年歐洲心臟病學會關于IE的更新指南，對于疑似IE的患者，可結合PET/CT進行篩查[23]。

本研究146例IE患者中有141例(96.57%)接受手術治療，高于文獻[24-25]報道的50%，院內死亡率為 2.74%，低于文獻報道的 17.7%；出院后隨訪1～2年，復發及死亡總發生率為6.85%，可能與早期手術能明顯降低IE患者病死率有關[26]。多因素logistic回歸分析顯示，瓣膜類型、肌酐水平、血清清蛋白水平是影響IE預后的相關因素，提示除了采取手術治療、血清清蛋白水平可影響IE患者的預后外，合并腎功能不全與IE預后不良也有相關性。雖然貧血、合并栓塞事件、血培養陽性與否與IE預后不良無相關性，但對于長期發熱伴貧血、栓塞的患者，需高度懷疑IE的可能性，從而做到早期診斷，早期治療，降低病死率。血培養結果可指導抗菌藥物的選擇及使用，對臨床診斷及治療的意義重大。本研究受納入樣本的限制，仍需開展大樣本、高質量的研究進行驗證。

綜上所述，IE的基礎疾病中非風濕性心臟病所占比例最高，臨床表現不典型，以鏈球菌屬感染最常見。IE的并發癥以心力衰竭、栓塞較為常見，早期手術可改善預后。內科積極抗病原菌治療的同時，消除危險因素后應及早行外科手術治療。