食管癌同期放化療患者營養狀況調查分析

瞿靜涵，王 燕

（復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032）

我國是食管癌高發地區， 發病率約占全球的50%［1］。食管癌患者營養不良發生率位居所有腫瘤之首，60%～85%的食管癌患者均存在不同程度的營養不良［2-3］。 放射治療是食管癌最重要的非手術治療策略， 大量研究顯示， 同期放化療較單純放療可有效提高患者長期生存率，是食管癌非手術治療的標準推薦方案［4-6］，但其骨髓抑制、 放射性食管炎和放射性肺炎等不良反應發生率均高于單純放射治療［7］，這導致患者治療耐受性下降，營養不良發生風險、并發癥發生率和死亡風險增加。 而營養不良是食管癌患者預后不良的獨立危險因素，影響患者放化療的有效性和長期生存率［8］。 因此，本研究對食管癌同期放化療患者的營養狀況進行調查并分析其變化規律， 旨在為臨床早期識別營養不良患者，及時、恰當地給予針對性的干預提供借鑒參考。

1 對象與方法

1.1 對象采用方便抽樣法， 選取2016 年7 月—2017 年4 月在復旦大學附屬腫瘤醫院放療科行同期放化療的食管癌患者69 例為研究對象。 納入標準：①年齡≥18 歲；②病理診斷確診為食管癌，類型為鱗癌；③計劃行根治性放療60～64 Gy，同期行每周紫杉醇與順鉑聯合化療；④認知正常，有一定的溝通交流能力，能配合完成本次研究；⑤自愿參與本研究，并簽署知情同意書。 排除標準：①合并嚴重心、肺、肝、腎等疾病；②合并其他器官、系統惡性腫瘤；③有精神疾患。

1.2 方法

1.2.1 調查工具及觀察指標

1.2.1.1 一般資料問卷由研究者自行編制， 主要包括患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、腫瘤分期等。

1.2.1.2 營養風險篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）NRS 2002 由歐洲腸外腸內營養學會研發，被推薦用于患者營養風險篩查，具有良好的靈敏度和特異性，操作簡單，適用范圍廣［9］。NRS 2002 總評分計算方法為疾病嚴重程度評分+營養狀態受損評分+年齡評分，其中年齡超過70 歲者總分加1 分，總分0～7 分。 總分＜3 分視為無營養風險，≥3 分為有營養風險［9］。

1.2.1.3 患者主觀整體評估表（Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）PGSGA 被美國膳食協會推薦作為惡性腫瘤患者營養評價的標準， 被澳大利亞營養師協會認定為適合于腫瘤放療患者營養評估的工具， 同時也被中國腫瘤營養治療專家委員會作為Ⅰ類證據推薦作為惡性腫瘤患者營養篩查的理想方法［10］。PG-SGA 包括患者自我評估和醫務人員評估2 個部分。 患者自評包括體質量、進食情況、癥狀、活動和身體功能4 個方面，由患者自行完成；醫務人員評估包括患者的疾病情況、 應激狀態和體格檢查3 個方面。 根據兩部分總得分將患者營養狀況分為4 個等級： 總分0～1 分為無營養不良，2～3 分為輕度營養不良，4～8 分為中度營養不良，≥9 分為重度營養 不良［10］。

1.2.1.4 實驗室檢查及人體成分檢測相關指標實驗室檢查指標主要包括血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉鐵蛋白（TRF）和血紅蛋白（HB）。 人體成分檢測指標包括體質量、 去脂體質量和骨骼肌含量， 采用韓國Biospace 人體成分分析儀（型號：Inbody S 10）進行檢測。

1.2.1.5 食管放射性損傷采用急性放射性損傷分級標準（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）［11］判斷患者有無食管放射性損傷， 以患者出現輕度吞咽疼痛視為已經發生食管損傷。

1.2.2 調查方法本次調查由經過統一培訓且考核合格的調查員進行資料收集，正式調查前，調查員向研究對象解釋本次研究的方案、目的和意義，在取得其知情同意后進行。 患者一般資料收集于同期放化療開始前進行，NRS 2002、PG-SGA、實驗室檢查指標、人體成分檢測指標分別于同期放化療前后，放療劑量達20 Gy、40 Gy 時收集。 放射性食管炎由患者主治醫師進行評定。

1.2.3 統計學方法采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。 計量資料采用均數±標準差描述；計數資料采用頻數、構成比描述，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；采用重復測量方差分析；以P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象一般資料被調查的69 例食管癌同期放化療患者中男56 例（81.16%）、女13 例（18.84%），平均年齡（63.75±7.01）歲，腫瘤分期均為食管鱗癌Ⅲa～Ⅲb 期患者，放療劑量為60～64 Gy，并進行同期每周紫杉醇與順鉑聯合化療。

2.2 食管癌患者同期放化療期間營養風險篩查情況被調查的69 例患者在治療期間有30.43%～37.68%存在營養風險， 且隨著治療的推進和放療劑量的增加，其營養不良風險發生率逐漸增加，詳見表1。

表1 食管癌同期放化療患者營養風險篩查情況 （n=69）

2.3 食管癌患者同期放化療期間營養主觀整體評估情況被調查的69 例患者在同期放化療期間均存在一定程度的營養不良，且隨著治療進程推進，患者營養不良程度有所加重，PG-SGA 評分也呈逐步增高趨勢，放化療結束時達最高水平，詳見表2。

表2 食管癌患者同期放化療期間營養主觀整體評估情況（n=69）

2.4 食管癌患者同期放化療期間相關實驗室檢查指標及人體成分檢測指標變化情況被調查的69 例患者白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、血紅蛋白、體質量、去脂體質量等實驗室檢查和人體成分檢測指標隨著放化療時間的持續呈現下降趨勢，詳見表3。

2.5 食管癌患者同期放化療期間食管放射性損傷發生情況被調查的69 例患者同期放化療期間均發生了不同程度的放射性食管炎， 在接受放療劑量平均為（18.38±3.52） Gy 時發生。

3 討論

3.1 食管癌患者同期放化療期間營養狀況不容樂觀 表1、表2 顯示，食管癌患者同期放化療期間營養風險高達30.43%～37.68%， 中度和重度營養不良發生率分別為24.64%～71.01%、17.39～75.36%，處于較高水平，患者PG-SGA 評分呈上升趨勢，不同時間點比較差異有統計學意義（P＜0.001），和國外學者［8］的研究結果一致。 營養風險是指潛在的或現有的某些與營養因素相關的能導致患者出現不良臨床結局的風險。 而營養不良對腫瘤放療患者治療和預后具有不良影響， 包括增加不良反應、延長住院時間、增加放療擺位誤差、影響放療精準度、降低放療敏感性和療效［12］。由于大部分患者既往無定時監測體質量的習慣， 營養狀況往往容易被忽視。本研究采用NRS 2002 結合PG-SGA 評估患者治療期間營養狀況， 不僅可以篩查存在營養風險的群體，同時可以準確判斷其營養不良等級，研究結果科學、可信，可用于指導臨床進行營養干預方案的制訂。

3.2 食管癌患者同期放化療期間實驗室檢查及人體成分檢測相關指標呈下降趨勢表3 顯示， 食管癌患者同期放化療期間，其白蛋白、前白蛋白、體質量、去脂體質量等實驗室檢查和人體成分檢測等指標均呈下降趨勢，放化療結束時達最低水平，不同時間點相關指標比較差異有統計學意義（P＜0.001），與患者營養評估結果一致。 分析其原因， 可能與食管癌影響患者吞咽功能、放療引起的食管炎等影響患者營養攝入，進而導致患者相關檢測指標也會發生相應變化有關。 去脂體質量、骨骼肌含量已經受到醫護人員的普遍關注，腫瘤伴惡液質患者骨骼肌含量呈持續下降趨勢， 是疾病預后的重要預測因素之一。有研究指出, 骨骼肌含量低的腫瘤患者在化療過程中更容易出現藥物聚集和不良反應，是部分腫瘤患者的獨立死亡風險因子［13］。 因此，醫護人員在評估患者營養狀況時， 要關注患者實驗室檢查及人體成分檢測相關指標的變化， 全面評估患者的營養狀況，制訂針對性的干預策略。

3.3 食管癌患者同期放化療期間食管放射性損傷發生情況分析本研究結果顯示， 食管癌患者隨著放化療的推進均有不同程度的食管放射性損傷， 出現損傷的平均放療劑量為（18.38±3.52） Gy。 進一步追溯患者食管放射性損傷發生情況發現， 放療劑量達到20 Gy時，患者食管黏膜開始受損，出現吞咽疼痛；放療劑量達到40 Gy 時，食管平滑肌皺襞萎縮，黏膜下組織發生纖維化，導致吞咽困難進一步加重，嚴重影響患者對食物的興趣及進食能力，部分患者甚至無法進食；同期放化療結束時，放療劑量達到60 Gy，食管損傷進一步加重。

表3 食管癌患者同期放化療期間相關實驗室檢查指標及人體成分檢測指標變化情況 （n=69）

3.4 食管癌患者同期放化療期間營養支持的護理建議本研究結果對食管癌患者同期放化療期間營養支持的護理啟示： ①患者在同期放化療前存在營養風險或營養不良會對治療及預后產生不利影響，采用NRS 2002對患者營養狀況進行評估， 僅能發現具有營養風險的患者而不能判斷其是否有營養不良及其嚴重程度，需結合PG-SGA 聯合進行評估。 當患者無營養不良或營養不良風險時， 根據臨床經驗及疾病特點預期放療過程中可能會出現營養狀況惡化的患者， 均需要提前進行營養干預；有可疑或輕度營養不良時，護士要及時進行飲食指導及營養教育， 目的在于滿足機體能量和蛋白需求，盡量減少體質量丟失、維持生活質量；有中重度營養不良時，則要行對癥營養支持治療，需醫師、營養師參與制訂科學、合理的營養計劃，護士要負責營養方案的具體實施、監督、記錄與反饋。②根據惡性腫瘤放療患者營養治療專家共識［14］，在營養狀況評價指標中應包含快速、 中速及慢速反應指標， 如血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白和血紅蛋白等，而不能單一以體質量來評估。

4 小結

本研究結果顯示， 多數食管癌同期放化療患者治療開始前已經存在營養風險， 且存在一定程度的營養不良，隨著放化療時間的推移和放療劑量的增加，患者營養不良發生率增加，以中重度營養不良為主。 同時，患者實驗室檢查及人體成分檢測指標也會發生一定程度的下降，這些都會影響患者疾病預后。 此外，放療期間，患者容易發生食管放射性損傷。 因此，臨床醫護人員在治療疾病的同時要注重對患者營養狀況的評估，觀察放化療可能引起的不良反應， 及時給予干預措施，以促進患者順利完成抗腫瘤治療，改善疾病預后，提高生活質量。