我國刑事強制醫療程序的執行審視與展望

王紹佳，金永華

（上海政法學院，上海 201701；上海市浦東新區人民檢察院，上海 200135）

一、當前突出問題透視

（一）精神病鑒定亂象叢生

我國的法醫精神病鑒定意見是我國刑事強制醫療程序的核心證據材料，它既有解決公民是否罹患精神疾病問題的醫學診斷功能，又兼具對其刑事責任能力作出評價的法律評價功能。因此，我國的強制醫療程序最顯著的特征是對鑒定意見的司法確認。①吳仕春：《強制醫療程序精神病鑒定意見認證障礙分析》，載《河北法學》2013年第9期。精神病司法鑒定本身存在一些固有問題，如鑒定意見的確定性不高、客觀性不足等，這受制于此類鑒定的自身屬性，改進的空間有限。因此，我們應更多地關注此類鑒定在程序上存在的問題，主要表現在以下兩點。

首先，統一的鑒定標準缺位。我國的精神病司法鑒定并沒有達成共識，也缺乏明確統一的行業標準，導致不同的鑒定機構之間容易作出截然不同的鑒定結論，不但難以發揮鑒定意見該有的作用，也有損司法鑒定的權威。

其次，我國的精神病司法鑒定機構層級不明確，鑒定意見的效力沖突難以解決。我國的四類鑒定機構分屬不同的系統與機構，相互之間缺乏統一的管理及評級標準，各鑒定機構的鑒定意見的效力層級也不明確。①田圣斌：《強制醫療程序初論》，載《政法論壇》2014年第1期。四類鑒定機構包括：（1）公安機關、國家安全機關、檢察院設立的鑒定機構；（2）經司法行政機關批準在科研機構和政法院校內設置的鑒定機構；（3）非司法機關設立的鑒定機構，如醫療衛生委員會下設的醫療事故鑒定委員會、勞動局下設的工傷事故鑒定委員會；（4）政法部門指定的相關醫院。如果當事人對鑒定意見不予認可而申請重新鑒定，當多份鑒定意見結論不一致時，在現有體系下，也難以對鑒定意見進行取舍。

（二）強制醫療的費用承擔已成頑疾

刑事強制醫療程序可能涉及的費用分為兩部分：一是被申請人在強制醫療期間的醫療費用，二是被解除強制醫療以后的醫療費用。學者們普遍認為這些費用一部分可以列入國家財政預算，另一部分則可以納入社會醫療保險，由被強制醫療的人及其家屬承擔。②張建升：《強化檢察監督完善強制醫療制度購建》，載《人民檢察》2014年第15期。當前的司法實踐中，比較常見的方式是先由公安機關墊付，再向有關部門申請撥款。另一種常見的方式是先由被執行人的家屬墊付，或者由被執行人的單位進行出資。③李哲：《對精神病人強制醫療案件法律監督的調查》，載《人民檢察》2014年第6期。由于公安機關辦案經費緊缺，造成了很多符合強制醫療條件的人不能接受強制醫療，限制了新程序的適用。

（三）強制醫療的解除困難重重

我國刑事強制醫療程序對其解除僅規定了定期評估制度，無論是立法還是實踐，均存在著諸多問題。在立法方面，現行法律對定期評估的時間間隔并未規定，如果評估時間間隔較長，則可能導致符合解除條件的被強制醫療的人繼續遭受強制醫療。然而，司法實踐中的問題更為嚴重。以北京為例，在北京市安康醫院收治的364名肇事、肇禍的精神病人中，實施殺人、傷害等暴力行為的有285人，屬于一般滋事的有63人，其他患者有16人；364名病人中大多強制治療多年，其中住院40年以上的5人，30年至40年的5人，20年至30年的60人，10年至20年的87人，10年以下的207人。④高祥陽、王景亮：《北京市強制醫療執行檢察監督中的問題和對策》，載《河南社會科學》2015年第7期。由此可見，實踐中精神病患者的住院時間普遍較長，強制醫療機構收治病人的速度遠遠超過出院的速度，使得強制醫療機構面臨巨大的收治壓力。還有很多符合解除條件的被強制醫療的人，因為強制醫療機構聯系不到其家人，或者未明確征得其家人接收被強制醫療的人的意愿等原因，導致被迫繼續接受強制醫療。被強制醫療的人滿足解除條件后的社會接納問題是強制醫療程序的解除所面臨的最關鍵的問題。

（四）檢察監督力不從心

據相關調查，某市兩級檢察機關采取巡回檢察模式，對全部強制醫療案件進行了20余次監督。方式主要包括：到代為執行的普通精神病醫院進行現場檢察、查閱相關法律文書、與被強制醫療人和主治醫生談話，以及查看監管設施等。⑤南通市人民檢察院課題組：《強制醫療執行監督工作的調查與思考——以N 市檢察機關強制醫療執行監督工作為樣本》，載《中國檢察官》2015年第22期。在監督的時間方面，不同案件之間相差懸殊，有的案件在強制醫療決定作出后20天內即完成了監督，有的案件則超過1年也沒有進行監督，多數案件的監督頻率僅為1次。從監督實效來看，僅有一家檢察機關就強制醫療的決定和執行情況提出過1次口頭糾正建議。

北京市順義區檢察院率先設立了我國首家派駐強制醫療管理機構的檢察室。①高祥陽、王景亮：《北京市強制醫療執行檢察監督中的問題和對策》，載《河南社會科學》2015年7期。盡管相關文件對檢察監督內容規定明確詳細，但實際監督效果因受到專業知識不足的限制而不能很好地發揮。強制醫療程序是與醫學及精神衛生學密切相關的程序，精神病司法鑒定在該程序中起著舉足輕重甚至是決定性的作用。由于缺乏專業知識，檢察機關對精神病司法鑒定的監督只能停留在形式審查的層面，對鑒定結果的作出是否有違鑒定專業知識并不能進行有效的監督。

最后，監督機構要保證每個村小組都有人員參與，否則不能平衡利益，容易激化矛盾，不利于農村整體的發展和社會和諧。監督機構應要求村委會對所做工作定期公示，除了涉密事項外，都應該讓全體村民了解情況，同時起到監督作用。

二、突出問題的解決之路

（一）建立鑒定機構的級別體系與異議處理機制

精神病司法鑒定遭遇的困境是鑒定機構分屬不同的管理體系，并且各個管理體系之間及不同司法鑒定機構之間并無劃分鑒定意見效力等級的標準。在多份鑒定意見的結論出現矛盾時，無法由權威的鑒定機構作出判斷。雖然司法鑒定行業存在這樣的現象——并非大的鑒定機構所做的鑒定的權威性一定大于小的鑒定機構所做的鑒定，但還是應當按照鑒定類別與專業建立起鑒定機構的級別體系與異議處理協調機制。

首先，應當統一精神病鑒定的標準，包括精神病鑒定的鑒定內容、認定標準等，對于不能給予確定意見的，可以認定患有精神病的可能性等級。其次，在此基礎上，綜合鑒定條件、人員配備、科研能力等因素，確定該鑒定專業內的權威機構，作為對鑒定異議的處理機構。而對其他機構則只進行是否具備某專業鑒定資質的考核，不再做級別劃分，以免出現當事人雙方僅因鑒定機構的級別低而質疑鑒定意見權威性的問題。最后，對于鑒定意見的異議可如此處理：對于鑒定意見存在異議的，可以申請另一個鑒定機構進行重新鑒定，鑒定意見一致且申請重新鑒定的人或機關認可的，可由法院裁量是否采納；重新鑒定意見不一致的，雙方當事人及偵查機關、檢察機關可申請由鑒定異議處理機構進行裁決。

（二）構建科學的強制醫療費用分擔方式

強制醫療程序的費用承擔問題是影響其適用效果的關鍵因素。如果經費全部由國家財政負擔，則可能會導致精神病人的家人將責任全部推給國家的情形，甚至可以借助唆使精神病人犯罪的手段而達到由國家“接手”的目的，不甚妥當。因此，筆者建議采取國家與個人按4∶1（參照目前新農合的報銷比例）的比例分擔的方式，由國家負責大部分費用，被申請人有家人的，由被申請人及其家人負擔小部分費用，并納入社會醫療保險。這樣既不會給被申請人造成很大的經濟負擔，造成被申請人家人完全抵觸適用強制醫療程序的情形，也不會使其一味地將責任推給國家。

（三）由法院負責強制醫療解除的執行

司法實踐中常見因為強制醫療機構聯系不到被強制醫療人的家人，或者未明確征得其家人接收被強制醫療人的意愿等原因，導致被強制醫療的人被迫繼續接受治療的情況。這就相當于將強制醫療程序解除的執行負擔交給了強制醫療機構，這也是造成該程序解除困難的關鍵原因。

筆者認為，解除程序的執行應當明確由法院負責，對于符合解除強制醫療條件的情況，法院應作出解除裁定，并在裁定中寫明由被強制醫療的人的近親屬對其加以管教，向被強制醫療的人的近親屬送達。因為解除強制醫療僅代表被強制醫療的人不具有社會危險性，但精神病并未治愈，其近親屬的看管義務不能豁免。

（四）完善該程序的檢察監督

首先，需要明確檢察監督方式。當前的法律規定對強制醫療決定的執行的檢察監督方式未予明確。筆者認為，采取巡回檢察監督與監所監督相結合的方式既可以解決巡回檢察監督可能帶來的糾正違法行為不及時的問題，又比監所監督更具靈活性，是較為可取的監督方式。

其次，囿于精神病診斷與判斷的專業性，檢察機關在監督方面應側重于對被強制醫療的人有無進行定期評估的形式審查，主要審查是否按時保質進行評估，是否及時提出了解除申請，對于評估結果存在疑問的，可要求進行重新評估等。同時，還應當在上述監所監督與巡回監督結合的基礎上對被強制醫療的人有無得到定期治療，強制醫療機構有無存在虐待、侮辱等不當行為等進行監督。

三、強制醫療程序的發展展望

（一）強制醫療程序的適用對象不宜擴大

雖然學界對刑事強制醫療的適用條件的觀點大致相同，但對該程序的適用對象的范圍是否應當擴大的問題仍存在較大爭議。有學者主張將“限制刑事責任能力的精神病人、不具備受審能力的精神病人、服刑期間患精神病的人”納入強制醫療程序的適用范圍。①陳力：《強制醫療程序：需要準確理解適用》，載《檢察日報》2014年5月9日。但也有學者認為，我國刑事強制醫療程序作為特別程序，再加上我國的立法習慣向來傾向于“宜粗不宜細”的特點，故而將該程序的適用人員范圍規定為“無刑事責任能力人”是適宜的。

筆者對擴大強制醫療程序的適用范圍的意見不敢茍同，原因有三：

其一，關于精神失常發生在犯罪行為實施完畢后、審判之前的情形，即對于無受審行為能力的精神病人，因犯罪行為受行為人自身的主觀惡意控制，并非由精神疾病引起，其人身危險性和社會危害性均明顯大于精神病人犯罪的情形。如果按照強制醫療程序對其采取強制醫療，則明顯減輕了對其主觀犯意的懲罰，不符合罪刑相適應原則。另外，此時患精神疾病的行為人可能并不存在因精神疾病而危害社會的風險，這與強制醫療程序的設立目的也不符。

其二，對限制刑事責任能力人同樣適用刑罰的懲罰作用進行規制，更符合刑事強制醫療程序的設置原意。刑事強制醫療程序作為特別程序，突出對精神病人的救治性以及對社會的防衛性特征，與普通程序的刑罰重在懲罰與預防犯罪的目的有明顯區別，并以此作為與普通程序的分界點。限制刑事責任能力人尚不滿足具有不特定的較大社會危險性的特征，因此，并不適宜適用強制醫療程序進行規制。

其三，對于在服刑期間出現精神失常的人，如果不能證明其精神失常存在較大的社會危險性，則也不符合強制醫療程序的設立目的。即使是精神正常的服刑人員在監所內也可能對其他服刑人員造成傷害，而且多次實施嚴重暴力犯罪行為的犯罪人員的危險性可能比精神病人還要大。對此種情形可以進行分類處理：滿足現行強制醫療條件的，應當適用該程序進行審理；對于不滿足現行強制醫療條件的，可以參照保外就醫的做法進行普通精神病治療。

綜上所述，適用強制醫療程序必須滿足犯罪行為由精神疾病引起，精神病人的社會危險性已經表現出來，并且仍存在較大的持續可能性的條件下才能適用，要將刑事強制醫療程序與普通刑罰明確區分開來，不能盲目擴大該程序的適用范圍。

（二）明確該程序與普通程序的銜接與互動

關于強制醫療程序與原來的偵查程序如何銜接的問題，我國《刑事訴訟法》及相關規定并未明確。但是，依據《刑事訴訟法》第十六條的規定，對于免于追究刑事責任的情形，在偵查階段，應作撤銷案件處理。若能證明犯罪嫌疑人系不負刑事責任能力人，則既達到了撤銷案件的標準，又同時滿足了強制醫療程序的其中一個適用條件。因此，公安機關應當先作出撤銷案件的處理，再進行強制醫療程序的其他兩個條件是否滿足的審查：若滿足，則寫出強制醫療意見書，移送檢察機關；若不滿足，刑事訴訟程序就此終結。

如果在審查起訴階段出現或發現符合強制醫療條件的情形，檢察機關對強制醫療程序與普通程序的處理是相對明確的：不起訴決定與強制醫療的申請有明顯的先后順序。特別程序與普通程序是相互分離的兩套體系，特別程序并不替代或終止普通程序，而是在普通程序正常終結之后才可能發生的一個程序。行為人不符合強制醫療的條件的，在檢察機關作出不起訴決定后，刑事訴訟程序就宣告終結。

根據最高人民法院的司法解釋的規定，如果在審判階段發現或出現符合強制醫療條件的情形，那么普通程序在強制醫療程序進行的同時是被“掛起”的。法院的最終判決將分為兩塊內容：一部分是普通程序對行為人是否需要承擔刑事責任的判斷；另一部分是強制醫療程序對行為人是否應當接受強制醫療的判斷。由此可見，在法院自行查明行為人符合強制醫療條件的情形下，對行為人的處理，并非像審查起訴階段一樣具有明確的程序先后順序，而是對普通程序的處理需要等待強制醫療程序的審理結果。

（三）精神病鑒定的啟動主體范圍不宜擴大

我國現行法律對犯罪嫌疑人、被告人以及被害人及其代理人是否享有開啟精神病司法鑒定的權利并未明確。學者與一線司法實踐工作人員關于此問題大致有兩種觀點：一是主張打破當前的“官方壟斷”模式，給予上述人員開啟精神病司法鑒定的權利；二是建議維持當前的官方啟動模式，但賦予上述人員對鑒定程序的參與權。

筆者認為，精神病鑒定的啟動主體的范圍不宜擴大，原因有二：其一，精神病司法鑒定是偵查機關終結普通偵查程序，寫出強制醫療意見書，并申請檢察機關開啟強制醫療程序的必經步驟。刑事訴訟活動按何種程序進行是由公權力機關決定的，當事人并無選擇程序的權利。當事人并非開啟強制醫療程序的合法主體，也就沒必要給予其開啟精神病鑒定的權限。其二，精神病司法鑒定對被告人及其代理人來說，更主要是作為一種抗辯權存在的。犯罪嫌疑人、被告人及其代理人可以行為人不具有刑事責任能力進行抗辯，申請司法鑒定，對鑒定意見的結論不服的，還可以申請重新鑒定。因此，并無必要給予犯罪嫌疑人、被告人及其代理人開啟精神病鑒定的主體權限，保證其能切實參與鑒定程序即可。

（四）證明標準應當與普通程序有所區分

從法解釋學的體系解釋方法來看，如果法律未對特別程序的證明問題作特殊規定，則特別程序的證明問題應當參照適用普通程序的規定，但此觀點似乎并未得到學界的認可。有人主張強制醫療程序的證明標準分為兩個方面：一方面是對于犯罪成立與否以及有無責任能力，應采用一般程序的排除合理懷疑的標準；另一方面是對于危險性是否繼續存在，可采用“極有可能實施危害行為”作為證明標準，這一標準高于我國民事訴訟普遍采用的“較高的蓋然性”的證明標準，又低于刑事訴訟的“排除合理懷疑”。①秦宗文：《刑事強制醫療程序研究》，載《華東政法大學學報》2012年第5期。也有人雖然支持刑事強制醫療程序采用“復合型”的整體證明標準，但認為在精神病人的人身危險性的證明問題上主張采用“優勢證據”的標準。

雖然按照法解釋學的理論，特別程序的證明問題應當適用普通程序的規定，但強制醫療程序的證明內容確有其特殊性，還是應當加以區分。筆者主張，對犯罪成立與否以及犯罪嫌疑人、被告人是否具有刑事責任能力的問題適宜采用“排除合理懷疑”的證明標準，而對于人身危險性是否繼續存在的問題則適宜采用“高度蓋然性”的證明標準。原因有二：其一，犯罪成立與否以及行為人有無刑事責任能力是相對客觀的事實，對該問題的證明有較大的確定性。而對人身危險性和社會危害性的證明則是對精神病人未來狀態的一種預測，根據實踐部門的醫療人員反映，現有技術手段及理論知識并不能勝任此任務。因此，對精神病人人身危險性和社會危害性的認識應當采用比“排除合理懷疑”更低的證明標準。其二，“極有可能實施危害行為”是待證事實，并不能作為證明標準使用，而在刑事證明標準的體系中，“優勢證據”的標準又過低。“高度蓋然性”的標準高于“優勢證據”又低于“排除合理懷疑”，在涉及到限制被申請人人身自由的強制醫療程序中較為適宜。

（五）應賦予被害人提起附帶民事訴訟的權利

我國現有法律規定對于強制醫療程序中的被害人有無權利提起附帶民事訴訟的問題未予明示。在強制醫療程序中，被申請人因為是沒有刑事責任能力的精神病人，所以不需要承擔刑事責任，被害人本身不能通過被申請人獲得刑罰以尋求心理慰藉，如果再不能通過提出附帶民事訴訟請求經濟補償，那么說明該程序對被害人的權利保障是嚴重缺失的。

如前所述，被害人提起附帶民事訴訟的權利在普通程序中有所提及，但是在特別程序中并不當然的推定適用，由此造成被害人權利保護的漏洞。且由于審判階段認定行為人不負刑事責任的判決與依法對其進行強制醫療的決定是同時作出的，因此筆者建議，應當賦予被害人在強制醫療程序中提起附帶民事訴訟的權利，由法院對強制醫療程序及附帶民事訴訟進行合并審理，這樣也符合附帶民事訴訟與普通刑事訴訟一起審理的習慣。雖然兩種程序的性質及裁決的作出形式不同，但合并審理可以避免另案起訴帶來的司法資源的浪費。