經皮肝膽囊穿刺引流在膽囊炎患者中的應用效果及安全性

李 陽

（沈陽市第十人民醫院普外科，遼寧 沈陽 110044）

膽囊炎是臨床中一種較為常見、發病率較高的疾病。根據發病時的癥狀可分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎，同時常伴有膽石癥[1]。急性膽囊炎常表現為突發性的右上腹劇烈疼痛，或絞痛樣，而慢性膽囊炎疼痛多為持續性脹痛，或放射性疼痛，常見于右肩部和右肩胛骨下角等部位[2]。近年來，隨著微創技術的發展，腹腔鏡膽囊切除術因具有術后恢復迅速、創傷小等優勢逐漸成為治療膽囊炎的首要治療方式，但其在一定程度上會對機體產生反射性損害。經皮肝膽囊穿刺引流術通過動態性穿刺，具有操作方便、靈活、治療病灶的成功率高以及安全性高等優勢。相關研究結果顯示，經皮肝膽囊穿刺引流術治療膽囊炎患者的安全性高、術后疼痛程度輕[3]。為此，本研究旨在探討經皮肝膽囊穿刺引流在膽囊炎患者中的應用效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析醫院于2015年6月至2019年4月收治的80例膽囊炎患者的病歷資料，將患者分為對照組與研究組，每組40例。對照組男性23例，女性17例；年齡52～76歲，平均年齡（63.48±3.47）歲；疾病類型：慢性膽囊炎18例、急性膽囊炎22例；合并疾病：糖尿病14例、高血壓10例、冠心病9例、慢性阻塞性肺病7例。研究組男性19例，女性21例；年齡54～76歲，平均年齡（63.94±3.27）歲；疾病類型：慢性膽囊炎16例、急性膽囊炎24例；合并疾病：糖尿病12例、高血壓11例、冠心病12例、慢性阻塞性肺病5例。采用統計學軟件分析資料，兩組的性別比例、年齡、疾病類型、合并疾病等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。膽囊炎患者均自愿簽署知情同意書，而本研究也獲得醫院倫理委員會的同意。

1.2 診斷標準 急性膽囊炎診斷標準：①血常規檢查顯示白細胞計數有輕度增高趨勢，中性粒細胞增多，血清黃疸指數以及膽紅素增高；②超聲檢查可發現膽囊腫大、腔內膽汁黏稠、膽囊壁增厚或較毛糙，膽囊內出現浮動光點，伴有結石時可清晰顯示結石影像。慢性膽囊炎診斷標準：①超聲波檢查發現膽囊壁增厚、變形以及縮小，膽囊結石；②X線檢查顯示膽結石、膽囊呈乳狀不透明陰影、膽囊鈣化斑等；③膽囊造影發現膽囊收縮功能障礙、膽囊縮小或者變形、膽囊顯影淡薄或不顯影，并可見膽結石。

1.3 納入標準與排除標準 納入標準：均經過腹部CT確診為膽囊炎，右上腹壓痛明顯；均無手術禁忌證；均為首次治療、首次發病[4]。排除標準：患有嚴重凝血功能障礙者；伴有自身免疫系統疾病者；肝、腎等嚴重功能障礙者；存在腹腔鏡以及穿刺禁忌證者。

1.4 方法 兩組患者在入院后均行常規治療，包括禁食、禁水、抗感染、補液治療等，待其生命體征穩定后再進行手術治療。對照組患者行腹腔鏡膽囊切除術治療。患者取仰臥位（頭高足低位），施以氣管插管全身麻醉，留置導尿管，消毒鋪巾；在患者肚臍下端或者肚臍上端切口1 cm處，建立氣腹（二氧化碳氣腹壓保持在10～14 mm Hg），再插入10 mm穿刺器，同時將腹腔鏡鏡頭置入；在患者劍突下端行穿刺，切口1 cm，將手術的操作器械置入，用腹腔鏡鏡頭輔助探查肝臟色澤、大小，明確其是否出現粘連，同時觀察膽囊是否出現充血、水腫；并于腋前線和右側肋弓的交界處下端以及患者鎖骨中線和右側肋弓的交界處下端分別作一長約0.5 cm的切口，再將穿刺器置入，以此建立副操作孔；經腹腔鏡探查和確認膽囊管后，用Hemolock夾切斷，再對膽囊床電灼止血；通過自主操作孔將切除后的膽囊標本取出，并送至病理檢查；對手術創面及時止血，用生理鹽水沖洗，檢查腹腔有無出血，放置引流管，縫合切口。術后給予患者抗感染藥物治療。研究組患者行經皮肝膽囊穿刺引流術治療。患者取偏左側臥位，采用彩色多普勒超聲定位膽囊，消毒鋪巾；取患者右側腋中線第7～9根肋間作為穿刺點，待局部麻醉起效后，在穿刺位置切口0.5 cm處進針，在進針前囑患者屏息，再由超聲引導進針，進針至膽囊床可感覺到阻力增加，繼續進針至感覺阻力減弱后，則表示進針成功；將針芯退出，回吸膽汁，退針的同時再進管，經超聲確認導管準確位于膽囊后固定，持續引流。

1.5 觀察指標 ①比較兩組手術基本情況，包括術前準備時間、手術時間、術中出血量、住院時間。②比較兩組患者術后并發癥總發生率，包括出血、膽萎、氣胸等。③比較兩組血清高遷移率族蛋白（HMGB）水平，于清晨患者空腹狀態下抽取外周靜脈血5 mL進行檢測，以3000 r/min的頻率轉速離心8～10 min，取上層血清進行檢驗，采用酶聯免疫吸附檢測法（ELISA）檢測HMGB水平。

1.6 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析。術前準備時間、手術時間、術中出血量、住院時間、HMGB水平等計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；術后并發癥發生率等計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術基本情況比較 研究組的術前準備時間、手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 研究組的術后并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組手術前后HMGB水平比較 術前，兩組HMGB水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，研究組的HMGB水平低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組手術基本情況比較（）

表1 兩組手術基本情況比較（）

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[n（%）]

表3 兩組手術前后HMGB水平比較（）

表3 兩組手術前后HMGB水平比較（）

3 討 論

膽囊炎系指由膽囊結石或者其他原因引起膽囊內出現炎性反應的過程，臨床中較為常見的是消化系統疾病[5]。膽囊炎多為急性發病，臨床表現為上腹痛劇烈。慢性膽囊炎雖癥狀不嚴重，但會影響患者的正常生活[6]。隨著人們不良的飲食習慣的增多，膽囊炎的發病率不斷上升，因此選擇有效的治療方法對膽囊炎患者進行及時的治療對預后有著積極的意義。膽囊炎在發病時膽囊壁會增厚，易出現穿孔，同時膽囊內會滲出大量的炎性物質造成周圍組織粘連，故采用腹腔鏡膽囊切除術的治療效果不理想，存在一定的局限性，這是因為其辨認組織結構不清晰、分離難[7]。

經皮肝膽囊穿刺引流術是臨床一種新型的超聲引導術，在超聲的引導下，可將膽囊中的膽汁引流出來，有利于降低膽囊腔內的壓力，同時可減少細菌或毒素的入血，使炎性反應得以控制[8]。經皮肝膽囊穿刺引流術治療不受時間以及地點的約束，可實時、動態監測全程，從而提高在操作過程中的安全性與準確性。本研究發現，研究組的術前準備時間、手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05），表明采用經皮肝膽囊穿刺引流術可縮短膽囊炎患者的手術時間和住院時間，同時可減少術中出血量。采用經皮肝膽囊穿刺引流術可有效控制炎性反應，使組織水腫得到明顯好轉，由此可以降低手術難度，縮短手術時間以及減少術中出血量，確保手術的順利完成，從而縮短住院時間[9-10]。本研究還發現，研究組的術后并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05），表明采用經皮肝膽囊穿刺引流術治療膽囊炎患者的安全性高。經皮肝膽囊穿刺引流術是在超聲引導下進行的操作，除對患有嚴重的凝血障礙或者患者術中體位不配合外并無明顯的禁忌證。對于合并有心腦血管疾病且需要接受抗血栓藥物治療的患者而言，在停藥后評估有無凝血功能障礙，若無也可行經皮肝膽囊穿刺引流術治療。經皮肝膽囊穿刺引流術在穿刺過程中是經過膽囊床界面進入膽囊，有利于防止膽萎的形成[11]。此外，經皮肝膽囊穿刺引流術在術前的準備簡單，操作便利，又可準確尋找并定位穿刺部位，創面小，操作安全，同時通過動態監測手術操作過程，故而可降低并發癥發生率[12-18]。

本研究發現，術前，兩組HMGB水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，研究組的HMGB水平低于對照組（P＜0.05）。這一結果表明，經皮肝膽囊穿刺引流術可明顯減輕膽囊炎患者的炎性反應。有研究發現，腫瘤壞死因子、白細胞介素等早期炎性因子在釋放高峰過后，巨噬細胞會釋放出一種核蛋白即HMGB，其在抗體治療中可顯著降低LPS小鼠的病死率，說明HMGB是內毒素致死效應的晚期重要炎性介質[13]。經皮肝膽囊穿刺引流術其主要是通過引流膽汁來抑制膽囊內局部炎性反應，從而減輕炎性滲出或者組織水腫現象，進而減輕膽囊內部的壓力，達到緩解急性炎癥癥狀，促進患者機體的功能恢復。

綜上所述，經皮肝膽囊穿刺引流術治療膽囊炎患者的安全性高，可有效縮短手術時間和住院時間，同時可減少術中出血量以及減輕炎性反應。