龍藤湯對類風濕關節炎患者體液免疫的影響研究

王異玲，田君健，周歡歡，魏照晴，吳 沙，李 元，周靜威

（北京中醫藥大學東直門醫院風濕免疫科，北京 100700）

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis,RA）是系統性自身免疫性疾病，其主要特點是慢性、進行性、侵襲性、對稱性，主要侵犯關節滑膜，同時可伴有不同程度的全身癥狀，屬于中醫“痹病”范疇。類風濕關節炎在我國的發病率約0.3%，并呈逐年上升的趨勢[1]。若3年內未經正規治療，其致殘率可高達70%，關節滑膜被破壞后，將引起不可逆性骨損傷，嚴重影響患者生活質量[2]。目前西醫認為本病可能與病毒感染、環境因素、遺傳等因素相關，治療藥物以免疫抑制劑為主，但不良反應較多[3]。中醫藥治療可緩解關節疼痛、腫脹，改善患者臨床癥狀，相對減少免疫抑制劑帶來的不良反應。現以伏邪為理論指導用藥，其核心病機在于伏邪痹阻，治法為通痹透邪。本研究對60 例RA 患者在常規治療的基礎上予龍藤湯治療，探討其對活動期患者緩解關節疼痛程度和體液免疫的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年6 月－2018 年9 月北京中醫藥大學東直門醫院風濕科門診及入院類風濕關節炎患者60 例為研究對象，隨機分為2 組，各30 例。觀察組，男4 例，女26 例，年齡24～75 歲，平均年齡（50.05±12.09）歲，病程0.5～14 年，平均病程（5.17±3.50）年。對照組，男3 例，女27 例，年齡23～73 歲，平均年齡（47.58±10.81）歲，病程0.3～12年，平均病程（5.62±3.23）年。2 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過東直門醫院倫理委員會審核。

1.2 RA 診斷標準西醫診斷標準參考《2010 ACR/EULAR 類風濕關節炎分類標準》[4]，診斷為評分制，每項評分中只留取患者符合條件所在的最高分數，相加≥6 分即可診斷為RA。疾病活動期標準：DAS28評分＞2.6 分。中醫診斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]，主要臨床表現為關節腫脹疼痛，屈伸不利，晨僵，可伴關節畸形。

1.3 納入與排除標準納入標準：1）符合西醫診斷標準；2）符合中醫診斷標準的主證；3）年齡18～75 歲；4）對本次研究知情并簽署知情同意書；5）能夠配合完成治療周期的患者。排除標準：1）服用激素及其他免疫抑制劑者；2）伴有其他臟器嚴重病變者；3）孕婦或哺乳期婦女，或有生育要求者；4）有嚴重過敏史或已知對本研究用藥過敏者；5）合并其它結締組織疾病者。

1.4 治療方法對照組予單純口服來氟米特片，按照指南標準，每次20 mg，每日1 次（江蘇長征-欣凱制藥有限公司生產，批號：H20000550）。觀察組在來氟米特基礎上予以龍藤湯治療。方藥組成：穿山龍 50 g，青風藤 30 g，忍冬藤 30 g，絡石藤 30 g，青蒿 25 g，白芍 30 g，濕熱重者加蒼術15 g，生薏苡仁30 g，黃柏6 g；寒濕重者加附子10 g，干姜12 g；腎氣虛寒者加獨活15 g，杜仲12 g；肝腎陰虛者加生地黃20 g，麥冬15 g；瘀血重者加雞血藤20 g，川芎15 g。由本院顆粒劑藥房統一包裝，水沖服，每日1劑，早晚分服。

1.5 觀察指標2 組連續治療6 個月后統計DAS28 評分、HAQ 評分和體液免疫相關指標。疾病活動評價采用1990 年EULAR 制定的DAS28 疾病活動性評分，DAS28 評分主要是計28 個關節：雙手指關節（近端指間關節加掌指關節）、雙膝關節、肘關節、肩關節以及雙腕關節。評價治療6 個月后關節疼痛緩解程度。HAQ 是患者對疼痛程度的自我評估，共有19 項日常生活操作，每項有4 個選項分為0～3 分：無困難、有困難、需要人幫助、不能完成。計算總分。血清免疫球蛋白IgA、IgM、IgG、IgE 和補體C3、C4 及免疫復合物C1q：于治療前后采集患者晨起空腹肘靜脈血，用美國貝克曼庫爾特公司生產IMMAGE 800 特種蛋白儀檢測，試劑為美國貝克曼庫爾特原裝。補體采用放射免疫法，全部指標檢測由東直門醫院醫學檢驗科專業人員完成。

1.6 統計學方法采用SPSS 25.0軟件進行數據分析，DAS28 評分、HAQ 評分、血清免疫球蛋白、補體及免疫復合物等計量資料采用均數±標準差（）表示，組內采用成對樣本t檢驗；組間采用獨立樣本t檢驗。對于臨床計數資料進行χ2檢驗；以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組治療前后DAS28 與HAQ 評分比較見表1。

2.2 2 組治療前后血清免疫球蛋白水平比較見表2，表3。

2.3 2 組治療前后補體C3、C4 和免疫復合物C1q 水平比較見表4。

表1 2 組治療前后DAS28 與HAQ 評分比較（，n=30） 分

表1 2 組治療前后DAS28 與HAQ 評分比較（，n=30） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

表2 2 組治療前后IgG 和IgA 比較（，n=30） g/L

表2 2 組治療前后IgG 和IgA 比較（，n=30） g/L

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△△P＜0.01

表3 2 組治療前后IgM 和IgE 比較（，n=30） g/L

表3 2 組治療前后IgM 和IgE 比較（，n=30） g/L

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△△P＜0.01

表4 2 組治療前后補體C3、C4 和免疫復合物C1q 水平比較（，n=30）

表4 2 組治療前后補體C3、C4 和免疫復合物C1q 水平比較（，n=30）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△△P＜0.01

3 討論

RA 屬于中醫范疇中的“痹病”。本研究認為其發病的病機為伏邪痹阻，故治療的關鍵在于通痹透邪，以龍藤湯作為基本方治療。研究中選用來氟米特為對照組，主因來氟米特是一種新型的免疫調節劑，其療效與甲氨蝶呤相當或優于甲氨蝶呤[6]，可以抑制絡氨酸激酶活性，切斷炎癥因子傳導，從而抑制炎癥反應；干預嘧啶核苷酸的合成及代謝，抑制淋巴細胞增殖，從而減少免疫球蛋白的合成；還可以抑制NF-κB 活性，使NF-κB 無法在淋巴細胞中合成、增殖，從而降低炎癥反應[7]。但西藥治療RA 的起效時間較長，在藥物起效的過渡期，常會予患者止痛藥以臨時緩解關節疼痛，不良反應大，易傷及脾胃，從而降低患者依從性。本研究顯示，觀察組DAS28 評分和HAQ 評分比對照組低，提示龍藤湯可進一步緩解RA 患者的關節疼痛，改善生活質量，比單純服用西藥效果佳。

RA 屬于免疫性系統疾病，主要以對稱性關節疼痛為主，嚴重影響患者生活質量，具有難治性、病程長、易反復等特點。RA 的發病機制尚不清楚，目前認為是各種感染因子、病毒或遺傳等因素，刺激細胞免疫和體液免疫，分泌相關炎癥因子和不同免疫球蛋白抗體，形成免疫復合物，使滑膜增生、局部炎癥及關節積液的產生[8]。研究[9]發現在免疫應答過程中，體液免疫較細胞免疫往往表現亢進，使各種免疫球蛋白及免疫復合物應激性升高。Manzo A 等[10]發現類風濕關節炎患者的滑膜中有大量B 淋巴細胞浸潤，外周的B 淋巴細胞可對Ig 類別轉換和重組[11-12]。B 淋巴細胞在初級免疫應答時會產生少量的IgM 抗體，再次免疫應答時由IgM 轉至成為IgG，IgA 或為IgE，不同類型免疫球蛋白發生轉換，并刺激免疫系統產生相同抗原應答的記憶細胞。在體液免疫應答激活后，IgM 是最早出現的抗體，其對早期類風濕的診斷有一定的臨床價值[13]。另外IgM 還可以作為治療藥物是否對早期B 細胞有效的敏感指標[14]。由于感染、炎癥因子等因素可促使血清中IgG 轉變為變性IgG，而變性的IgG 可以刺激免疫系統產生類風濕因子抗體；關節炎主要為類風濕因子與血清中免疫球蛋白IgG 相結合，沉積于關節滑膜中，從而引發炎癥反應。IgA 是參與黏膜局部免疫的主要抗體。血清中的IgE 含量較少，其主要受T 抑制細胞（Ts）的控制，但Ts 的功能受損時，其無法抑制B 淋巴細胞，可促使IgE、IgG 的升高，故IgE 在一定程度上反映Ts 細胞功能。本研究中，治療前后免疫球蛋白均有顯著下降，與對照組相比，觀察組IgG、IgA、IgM 下降較低（P＜0.05），提示龍藤湯聯合西藥比單純使用西藥可能對體液免疫影響更大，但其具體作用機制尚需要進一步實驗研究；IgE 未見明顯差異，考慮與血清中IgE含量甚微，其主要受Ts細胞控制，與個體差異變化較大有關，需進一步擴大樣本量研究。

在正常情況下，補體可以促進細胞及組織的新陳代謝，及時清除免疫復合物[15]。但發生自身免疫疾病及炎癥時，補體會加重自身免疫反應和引發慢性炎癥，同時激活體內效應系統和效應放大系統[16]。補體C3、C4 是補體系統的重要成員，C3 是替代途徑和經典途徑的主要啟動因子，在血清含量中最高[17]，C3 激活補體系統時可自行裂解為很多片段，這些片段具有生物活性，同樣具有引起炎癥反應的作用。C4 是補體系統被激活后的主要成分，兩者在維護免疫系統的穩定中發揮重要作用。在病理狀態下，大量的免疫復合物在激活補體系統時，會消耗大量補體，其中C3 參與2條激活途徑被大量消耗，可在發病早期出現明顯的低補體血癥。但有研究表明，補體C3 水平可在正常范圍內，無明顯差異，補體C4 有統計學意義[14-17]。部分研究認為RA 的病程不一時，其血清補體水平也不一樣，大于6 個月后C3、C4 水平變化不大[18]。本次研究中未發現2 組補體水平存在差異，關于龍藤湯對補體C3、補體C4 水平的影響還有待進一步探究。

C1q 是補體經典激活途徑的啟動因子，在生理狀態下，它可以防止細胞及狀態組織免疫性損傷并及時清除體內免疫復合物，在病理狀態下，它可以和激活途徑中有高度特異性的相關配體相結合，導致炎癥的發生，并使活化的巨噬細胞增強細胞毒作用[19]。研究[20]顯示RA 患者活動期中的C1q 比緩解期明顯升高，并且與DAS28 評分顯著相關。本次研究觀察組與對照組相比，C1q較低，差異有統計學意義（P＜0.01），與既往研究結果相似。

綜上所述，龍藤湯聯合來氟米特治療活動期RA患者，可降低DAS28 評分、HAQ 評分緩解關節疼痛，降低血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM 水平和免疫復合物C1q，影響體液免疫，顯著提高臨床療效，為中醫藥治療RA 提供參考，但其具體作用機制有待進一步增加樣本量及實驗研究。