一起電焊施工作業(yè)火災(zāi)事故的調(diào)查與體會(huì)

一、火災(zāi)基本情況

12月5日0時(shí)0分18秒，烏魯木齊市消防支隊(duì)指揮中心接到報(bào)警，稱位于某區(qū)某藥業(yè)有限公司庫房發(fā)生火災(zāi)，此次火災(zāi)燒毀大量成品藥劑、外包裝、辦公家具設(shè)備及彩鋼板房等物品，火災(zāi)過火面積約3450平方米，火災(zāi)發(fā)生后，支隊(duì)立即開展火災(zāi)調(diào)查工作。

二、起火建筑基本情況

起火建筑為某藥業(yè)有限公司1號(hào)庫房，該公司2009年3月成立，庫房建設(shè)時(shí)間為2014年，墻體磚混，房頂及梁鋼結(jié)構(gòu)，庫內(nèi)存放藥品為片劑、膠囊劑、注射制劑、口服溶液、顆粒劑、非藥品、外用藥品、中成藥八個(gè)劑型品種。

三、起火原因認(rèn)定

（一）起火部位的認(rèn)定

認(rèn)定起火部位位于某藥業(yè)有限公司1號(hào)藥品庫房?jī)?nèi)由東向西第五組、由南向北第四格貨架。主要依據(jù)：

1.起火建筑位于某藥業(yè)有限公司院內(nèi)的1號(hào)庫房；庫房東西長(zhǎng)102米、南北寬50米、中脊高8.1米、南北兩邊高5.76米，庫房四周墻面為混凝土結(jié)構(gòu)，庫房頂棚為鋼架彩鋼板結(jié)構(gòu)，庫房主體結(jié)構(gòu)基本保持原狀，整體呈現(xiàn)東南角較重的過火變形、變色痕跡，庫房?jī)?nèi)部藥品中部、東部全部過火，其他區(qū)域受煙熏未過火，整體呈現(xiàn)由東南向西北方向蔓延。

2.庫房?jī)?nèi)東南角高位貨架區(qū)由東向西第五組、由南向北第四格貨架的鋼質(zhì)結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)向內(nèi)彎曲的受熱變形痕跡；

3.監(jiān)控視頻證實(shí)，12月4日22時(shí)52分庫房?jī)?nèi)高位貨架區(qū)由東向西第五組、由南向北第四格貨架有火光產(chǎn)生并迅速增強(qiáng)，同時(shí)在該部位庫房頂部“工”字形鋼梁側(cè)面及對(duì)應(yīng)頂棚處出現(xiàn)明顯反光點(diǎn)。

4.經(jīng)調(diào)查詢問第一發(fā)現(xiàn)人王某，于2018年12月4日23時(shí)48分許發(fā)現(xiàn)1號(hào)庫房東南角處有大量黑煙冒出，巡查員開打庫房門后庫房?jī)?nèi)火勢(shì)較大，人員已無法進(jìn)入。

（二）起火原因的認(rèn)定

1.排除人為放火引發(fā)火災(zāi)的嫌疑。主要依據(jù)：

（1）經(jīng)調(diào)查該庫房共七個(gè)出口可以進(jìn)入庫房，四個(gè)直通室外出口及兩個(gè)通往2號(hào)庫房的彩鋼板門均由彈子鎖從內(nèi)部鎖閉，門體或門鎖受損情況均為消防員撲救火災(zāi)時(shí)破拆導(dǎo)致。

（2）通往辦公樓的員工通道于12月4日19時(shí)30分由最后離開的驗(yàn)收員楊娟霞從外部鎖閉，火災(zāi)發(fā)生后門體及門鎖仍未受損。

（3）監(jiān)控視頻證實(shí)，唯一可從外部進(jìn)入1號(hào)庫房的員工通道自12月4日19時(shí)30分楊娟霞離開后至12月5日12時(shí)之間無任何人員出入。

（4）監(jiān)控視頻證實(shí)，該起火災(zāi)自12月4日21時(shí)許開始有煙氣在庫房頂部視頻監(jiān)控區(qū)域聚集，呈現(xiàn)陰燃起火特征，與明火點(diǎn)燃起火特征不符。

（5）某區(qū)公安分局出具的《某藥業(yè)有限公司火災(zāi)調(diào)查情況》排除人為放火的嫌疑。

2.排除電氣故障引發(fā)火災(zāi)。主要依據(jù)：

（1）據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，起火部位上方僅敷設(shè)庫房照明線路，線體絕緣皮外部呈現(xiàn)明火燃燒導(dǎo)致的炭化狀，殘骸整體保留。

（2）據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，起火部位附近放置的電焊機(jī)電源線、焊把線、回路線整體完好。

（3）通過國(guó)家電網(wǎng)調(diào)取該公司內(nèi)部用電數(shù)據(jù)，顯示起火當(dāng)天該公司用電數(shù)據(jù)正常，無明顯電流及電壓突變情況。

（4）監(jiān)控視頻證實(shí)，自12月4日18時(shí)到23時(shí)未發(fā)現(xiàn)該部位電氣線路故障引發(fā)的打火現(xiàn)象。

3.排除吸煙引發(fā)火災(zāi)。主要依據(jù)：

（1）經(jīng)調(diào)查詢問該庫房為禁煙場(chǎng)所，所有工作人員不得在庫房?jī)?nèi)吸煙，三名電焊工也反映平時(shí)吸煙全部在庫房門外空地，吸完煙后再返回庫房?jī)?nèi)進(jìn)行施工。

（2）監(jiān)控視頻證實(shí)，未發(fā)現(xiàn)人員在庫房?jī)?nèi)吸煙的情況。

4.排除物質(zhì)自燃引發(fā)火災(zāi)。主要依據(jù)：

（1）經(jīng)調(diào)查，起火庫房屬于恒溫庫房，室內(nèi)溫度常年處于11℃左右，藥品出入庫登記正規(guī)且均與藥監(jiān)部門聯(lián)網(wǎng)掛接。

（2）調(diào)取庫房?jī)?nèi)所有藥品清單均未發(fā)現(xiàn)存在化學(xué)危險(xiǎn)性藥品，無自燃類物質(zhì)。

5.經(jīng)綜合分析認(rèn)定：烏魯木齊市某區(qū)某藥業(yè)有限公司庫房“12.5”火災(zāi)原因?yàn)槭┕る姾缸鳂I(yè)引燃可燃物引發(fā)火災(zāi)。主要依據(jù)：

（1）監(jiān)控視頻證實(shí)，12月4日18時(shí)34分有三名工人在庫房?jī)?nèi)由東向西第五組、由南向北第四格貨架上層進(jìn)行電焊施工，伴隨著大量的電焊火花向下掉落，電焊施工作業(yè)點(diǎn)與當(dāng)日22時(shí)52分最先產(chǎn)生明火的位置呈現(xiàn)垂直對(duì)應(yīng)關(guān)系。

（2）通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，對(duì)起火部位處地面進(jìn)行清理，在燃燒灰燼中發(fā)現(xiàn)各類形狀的熔融焊渣，具備引燃紙箱、包裝材料等可燃物的條件。

（3）應(yīng)急管理部消防救援局天津火災(zāi)物證鑒定中心使用微變分析技術(shù)對(duì)監(jiān)控視頻進(jìn)行處理，結(jié)果顯示自12月4日21時(shí)41分23秒開始有煙氣在庫房頂部視頻監(jiān)控區(qū)域聚集，進(jìn)而證明產(chǎn)生明火前庫房?jī)?nèi)該區(qū)域有較長(zhǎng)時(shí)間的煙氣產(chǎn)生，呈現(xiàn)陰燃起火特征，符合焊渣掉落引起瓦楞紙箱等可燃物陰燃的過程。

（4）經(jīng)調(diào)取庫房?jī)?nèi)藥品清單證實(shí)，庫房?jī)?nèi)由東向西第五組、由南向北第四格貨架中層和下層共擺放脈絡(luò)寧顆粒640盒、益母草顆粒2400盒、保和顆粒120盒，均采用紙盒包裝并整齊擺放裝入瓦楞紙箱，具有被焊渣引燃的可燃物條件。

（5）通過電焊施工引燃藥品包裝材料的實(shí)驗(yàn)證明，電焊作業(yè)中掉落的焊渣可以使裝滿顆粒類貨物的瓦楞紙箱陰燃，在相對(duì)穩(wěn)定無風(fēng)環(huán)境中可以造成瓦楞紙包裝箱及箱內(nèi)顆粒類藥品長(zhǎng)時(shí)間陰燃，直至箱體燒毀失去承重能力變形坍塌，由陰燃轉(zhuǎn)入明燃擴(kuò)大蔓延成災(zāi)。

四、幾點(diǎn)思考與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

（一）“兩案”辦理過程中遇到的問題

某區(qū)消防大隊(duì)將案件相關(guān)資料移送某區(qū)公安分局進(jìn)行失火罪的辦理，某區(qū)公安分局法制部門回復(fù)該起應(yīng)由區(qū)應(yīng)急管理局進(jìn)行調(diào)查并移送公安部門，區(qū)應(yīng)急管理局給予答復(fù)為該起火災(zāi)未造成人員傷亡、未造成國(guó)家財(cái)產(chǎn)損失故不追究刑事責(zé)任。改制過渡期間類似情況屢有發(fā)生，由于該起火災(zāi)發(fā)生于2018年底調(diào)查內(nèi)容的缺少、火災(zāi)調(diào)查人員未明確財(cái)產(chǎn)損失的具體數(shù)額是造成該起火災(zāi)移送艱難的主要原因之一。這也體現(xiàn)出火災(zāi)延伸調(diào)查的重要性與必要性。

（二）焊渣形狀影響火災(zāi)發(fā)生的可能性

對(duì)現(xiàn)場(chǎng)提取的焊渣進(jìn)行細(xì)致的觀察，發(fā)現(xiàn)焊渣并不都是規(guī)則的圓球狀，而是有很多尖狀異形，圓球狀的焊渣從高空掉落遇到箱體表面容易彈開，而尖狀異形則會(huì)扎入瓦楞紙包裝箱，從實(shí)有物證上解釋了焊渣附著可燃物的可能性和必然性。

（三）多組實(shí)驗(yàn)相結(jié)合綜合判定現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)結(jié)果

該起火災(zāi)采用4組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)相結(jié)合的方法確定火災(zāi)發(fā)生的可能性，證實(shí)了電焊作業(yè)中掉落的焊渣可以使裝滿顆粒類貨物的瓦楞紙箱陰燃，在相對(duì)穩(wěn)定無風(fēng)環(huán)境中可以造成瓦楞紙包裝箱及箱內(nèi)顆粒類藥品長(zhǎng)時(shí)間陰燃。