早期腸內營養支持與延遲營養支持對膿毒癥患者營養狀態、預后的影響

河南省南陽市第一人民醫院（473000）劉斐

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS），臨床上證實有細菌存在或有高度可疑感染灶，本質上是機體對感染性因素的反應。衡軍鋒[1]的研究表明，科學的腸內營養支持可以改善膿毒癥患者的內循環系統、營養狀況以及預后情況；但是目前對早期腸內營養支持（Early Enteral Nutrition，EEN）和延遲營養支持（Delayed Enteral Nutrition，DEN）的相對效果尚不得而知。本文旨在通過利用ENN和DEN對患者進行營養支持，觀察分析營養指標和預后指標，來探討兩者在改善患者營養狀態和預后情況的相對效果，為膿毒癥患者的臨床營養支持提供理論參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月～2019年11月我院收治的膿毒癥患者78例，利用隨機數表法將患者隨機分為早期組和延遲組，各39例。早期組男性20例，女性19例，年齡為38～77歲，平均年齡為（56.3±9.12）歲；延遲組男性18例，女性21例，年齡39～80歲，平均年齡為（55.96±8.98）歲。兩組患者的感染部位主要集中于呼吸道和消化系統，且感染時間均為4～8d。本次研究均已告知家屬和患者，且自愿參加本次研究；兩組性別、年齡差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 （1）符合膿毒癥3.0診斷標準[2]：①心率＞90次/min；②36℃＜體溫＜38℃；③C-反應蛋白超過正常值2倍標準差以上；④4×109/L＜外周血白細胞計數（WBC）＜12×109/L。⑤序貫器官功能衰竭評分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）＞2分。（2）自愿參與本次研究。（3）本研究經醫學倫理委員會批注實施。

1.3 排除標準 ①休克、昏迷不醒；②入院48h內死亡；③腹部嚴重感染，生命體征及其不穩定；④糖尿病患者。

1.4 營養支持方法 ①早期組：入院48h內予以5%葡萄糖生理鹽水300ml～450ml，進行靜脈注射；自鼻管予以腸內營養混懸液800ml/d，速度為100～125ml/h。②延遲組：入院48h內予以中心靜脈營養（TPN，Total Parental Nutrition）進行靜脈滴注，劑量：10%葡萄糖500ml、氨基酸500ml、15%脂肪乳500ml、非蛋白熱卡（20±2）kcal/（kg.g），速度為200～245ml/h。兩組營養支持周期均為7d。

1.5 觀察指標 所有指標均在營養支持之前和7d治療周期結束之后測定：①白蛋白（Albumin，ALB）和前白蛋白（Prealbumin，PA）值：抽取待測人群空腹狀態時的靜脈血5ml，通過雙縮脲法進行測定；②急性生理學及慢性健康狀況評分（APACHEⅡ，Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ）：依照評分標準[3]對急性生理、年齡、慢性健康三個方面評分，APACHEⅡ分=急性生理分+年齡分+慢性健康分。分數越高，營養狀態越差；③SOFA評分：對呼吸系統、血液、肝臟、循環系統、神經、腎臟六個方面進行量表評價，SOFA評分=呼吸系統評分+血液評分+肝臟評分+神經評分+腎臟評分，評分越高，預后情況越差。④持續性腎替代治療（Continuous renal Replacement Therapy，CRRT）率、機械通氣率抗生素使用率、腎肺功能衰竭率：統計數據并計算。

1.6 藥物的不良反應 對患者在營養支持周期中發生的不良反應癥狀及發生的例數進行詳細記錄，并計算不良反應發生率。

1.7 統計學方法 用SPSS17.0進行數據分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料組間采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 營養狀態比較 在給予營養支持之前，早期組的ALB、PA、APACHEⅡ、機械通氣率、CRRT率與延遲組相比，無明顯差異（P＞0.05）；給予營養支持之后，早期組的ALB、PA高于延遲組，APACHEⅡ、機械通氣率、CRRT率均低于延遲組（P＜0.05）。結果見附表1和附表2。

2.2 預后指標變化比較 在給予營養支持前后，早期組的SOFA、抗生素使用率、腎肺功能衰竭率與延遲組相比，均沒有明顯差異（P＞0.05）。結果見附表3。

2.3 營養支持周期內兩組不良反應率分析 在給予營養支持周期內早期不良反應發生率為10.26%與延遲組一致，無明顯差異（P＞0.05）。

附表1 兩組ALB、PA營養支持前后變化對比（±s）

附表1 兩組ALB、PA營養支持前后變化對比（±s）

注：與本組營養支持前相比，aP＜0.05。

組別 ALB（g/l） PA（g/l）營養支持前 營養支持后 營養支持前 營養支持后早期組 32.46±1.63 38.45±2.36a 0.16±0.11 0.32±0.08a延遲組 33.12±1.45 36.98±1.76a 0.15±0.09 0.26±0.06a t 1.889 3.118 0.439 3.747 P 0.063 0.003 0.662 0.000

附表2 兩組APACHEⅡ、機械通氣率、CRRE營養支持前后變化對比（±s）

附表2 兩組APACHEⅡ、機械通氣率、CRRE營養支持前后變化對比（±s）

注：與本組營養支持前相比，aP＜0.05。

組別 APACHEⅡ（分） 機械通氣率（%） CRRT率（%）營養支持前 營養支持后 營養支持前 營養支持后 營養支持前 營養支持后早期組 17.92±4.96 11.48±3.26a 45.23±3.65 22.36±2.14a 51.23±2.12 11.36±3.21a延遲組 17.66±5.03 13.11±2.96a 44.98±3.87 26.35±2.36a 50.89±2.03 16.22±2.35a t 0.230 2.312 0.293 7.821 0.723 7.629 P 0.819 0.024 0.770 0.000 0.471 0.000

附表3 兩組營養支持前后兩組預后指標變化對比（±s）

附表3 兩組營養支持前后兩組預后指標變化對比（±s）

注：與本組營養支持前相比，aP＜0.05。

組別 SOFA（分） 抗生素使用率（%） 腎肺功能衰竭率（%）營養支持前 營養支持后 營養支持前 營養支持后 營養支持前 營養支持后早期組 9.23±1.35 13.21±1.12a 44.25±3.65 22.21±2.36a 16.33±1.22 8.16±1.41a延遲組 9.11±1.64 13.36±1.38a 43.96±3.98 22.36±2.16a 15.98±2.02 8.21±1.36a t 0.353 0.527 0.335 0.293 0.926 0.159 P 0.725 0.560 0.783 0.771 0.357 0.874

3 討論

膿毒癥可以由機體的任何部位感染所引起，一般伴隨著各種炎癥并發，死亡率在35%～72%，并且逐年升高，是一種烈性的惡性疾病。膿毒癥的治愈與好轉需要機體自身有一個良好的營養狀態，而膿毒癥往往會破壞機體的營養供給功能，造成營養狀態不斷惡化。評價機體的營養狀態關鍵指標有以下幾種：ALB、PA、APACHEⅡ、機械通氣率、CRRT率。ALB、PA是人體血漿中的主要蛋白物質，其數值的高低直觀地反映了機體的營養狀態；APACHEⅡ是評價機體慢性健康的評分量表，其分值越低，代表機體的健康程度越高；機械通氣和CRRT是在機體自身的營養供給系統功能缺失時所用的緊急措施，輔助機體的營養供給功能，維持營養狀態，其所占的比率越低，代表本組患者的整體營養狀態越好。臨床醫學表明，營養支持對于膿毒癥患者的治療至關重要[4]；而營養支持的方法有兩種，分別是EEN、DEN。在馬年斌等人的研究[5]中表明，EEN可以有效改善患者的營養狀態，同時在李楊宇靖的研究[6]中表明EDN也有同樣的效果；而對于EEN和DEN效果的相對優異性尚不得而知。本文研究結果與上述一致，EEN與DEN都可以改善患者的營養狀態，但兩種方法改善效果的優異性存在區別。在給予EEN后的早期組的ALB、PA值明顯高于給予DEN后的延遲組，APACHEⅡ評分、機械通氣率、CRRT率早期組均低于延遲組。證實了EEN對于改善膿毒癥機體營養狀態的效果相對于DEN更加優異。原因在于，EEN直接作用于機體的腸胃，通過為腸黏膜細胞提供營養，保障其能量代謝，防止腸黏膜細胞萎縮壞死而維持腸道的正常結構和功能，改善感染所致的免疫抑制功能，從而使ALB、PA的數值回升到正常水平，改善機體的營養狀態。機體營養狀態的回升，使得營養供給功能恢復正常，輔助性營養支持措施即機械通氣與CRRT占比減少，急性生理功能和慢性健康好轉，APACHEⅡ評分降低。

SOFA評分主要針對機體的呼吸系統、循環系統功能、腎臟功能、血小板計數、膽紅素五個方面進行評分，反映感染者出現器官衰竭的急性變化情況，評分越高，預后越差；抗生素使用率和腎肺功能衰竭率更能直觀地反映預后情況，其數值越高預后越差。在莊志剛的研究中[7]表明，在予以患者EEN和DEN營養支持之后，可以改善預后，但是對預后的影響沒有明顯差別。本文研究結果與上述一致，在予以EEN之后的早期組的SOFA、抗生素使用率、腎肺功能衰竭率與予以DEN之后的延遲組沒有明顯差異，但是均低于同組予以營養支持之前。證實了EEN、DEN可以改善膿毒癥患者的預后，但對預后影響沒有差別。原因在于，EEN、DEN都是通過加速門靜脈系統血液循環，保護肝功能，促進內臟蛋白質合成來促進免疫反應，對機體免疫系統作用的機制一樣。整個營養支持周期中，早期組和延遲組的不良反應發生率沒有明顯差異，均為10.26%，均為較低水平，證實了EEN、DEN在對膿毒癥患者進行營養支持的過程中無明顯不良反應，具有較高的安全性。而這一結果在何淑芳的研究中[8]也得到了證實。

綜上所述，EEN、DEN在對膿毒癥患者給予營養支持時，都能改善機體的營養狀態和預后情況。兩者中EEN對營養狀態改善的效果更加優異，對預后的改善效果沒有明顯差別。