益精補陽還五湯聯合馬來酸噻嗎洛爾治療POAG的療效分析

張小蓉，郭建波

0引言

原發性開角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)是常見的眼科疾病，以視神經凹陷性萎縮、視野缺損、眼壓升高、視力下降為主要特征，嚴重者可致盲，致盲率可約達9%，嚴重危害患者健康[1]。目前，藥物治療是POAG的常用療法，其中馬來酸噻嗎洛爾滴眼液是常用的藥物，但其臨床效果一般，故如何提高療效是人們關注的熱點[1-2]。而有研究顯示，中醫藥物已被應用于POAG輔助治療中，通過以活血化瘀、益精補陽之法治之，有助于改善患者眼壓及視力[3]。對此，本研究對POAG患者給予益精補陽還五湯聯合馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療，探討其對患者眼血供、眼壓及視力的影響，為臨床提供參考，現報道如下。

1對象和方法

1.1對象選取2018-02/2020-02本院POAG患者120例240眼，依據隨機表分為湯液組(60例120眼)和滴眼組(60例120眼)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》的原則。納入標準：(1)符合《我國原發性青光眼診斷和治療專家共識(2014年)》[4]中POAG診斷標準；(2)裂隙燈檢查示淚腺分泌、淚膜穩定性、角膜等正常；(3)年齡>18歲，無精神病病史；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)治療前1mo有吲哚美辛、阿司匹林、糖皮質激素等藥物治療史；(2)有心、肝、腎等嚴重疾病；(3)有眼內活動性出血、沙眼、淚囊炎、角膜炎、結膜炎等其他眼病；(4)先天性或閉角型青光眼者。湯液組和滴眼組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1治療方法滴眼組給予馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療，1滴/次，早晚各1次，共3mo；湯液組在滴眼組基礎上給予益精補陽還五湯治療，組方為黃芪50g，葛根30g，枸杞子、菟絲子、川芎、赤芍、當歸尾各10g，紅花6g，水煎至剩湯液400mL，分早晚口服，每次200mL，1劑量/天，共3mo。

1.2.2指標觀察比較兩組眼血供、眼壓、視力、視野、療效、不良反應。眼血供：于治療前、治療3mo后以ACUSON S2000彩超掃描儀測定視網膜中央動脈(central retinal artery，CRA)和睫狀后動脈(posterior ciliary artery，PCA)的舒張末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)、收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSA)、阻力指數(resistance index，RI)，測3次取均值。眼壓：于治療前、治療3mo后以Goldmann壓平眼壓計測定24h眼壓，即自檢測日早上7∶30至次日早上7∶30，每2h檢測1次，共測12次，取均值。視力：于治療前、治療3mo后以國際標準視力表測定視力，測3次取均值。視野：于治療前、治療3mo后以自動視野計檢測平均視敏度(mean sensitivity，MS)、平均視野缺損(mean deviation，MD)。療效[5]：于治療3mo后評估，視力提高2行或視野擴大>5°為顯效，視力提高1行或視野擴大1°～5°為有效，未達上述標準為無效，有效率=(顯效數+有效數)/總數×100%。不良反應：復診時監測血常規、肝腎功能、心電圖等，并記錄治療期間眼燒灼感、頭暈、嗜睡、惡心/嘔吐等。

2結果

2.1兩組CRA的EDV、PSA、RI比較湯液組和滴眼組治療前CRA的EDV、PSA、RI比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，湯液組和滴眼組治療后CRA的EDV、PSA明顯高于治療前，湯液組和滴眼組治療后CRA的RI明顯低于治療前，湯液組治療后CRA的EDV、PSA明顯高于滴眼組，湯液組治療后CRA的RI明顯低于滴眼組，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表2。

2.2兩組PCA的EDV、PSA、RI比較湯液組和滴眼組治療前PCA的EDV、PSA、RI比較，差異無統計學意義(P>0.05)，湯液組和滴眼組治療后PCA的EDV、PSA明顯高于治療前，湯液組和滴眼組治療后PCA的RI明顯低于治療前，湯液組治療后PCA的EDV、PSA明顯高于滴眼組，湯液組治療后PCA的RI明顯低于滴眼組，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表3。

2.3兩組眼壓及視力比較湯液組和滴眼組治療前眼壓及視力比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，湯液組和滴眼組治療后眼壓明顯低于治療前，湯液組和滴眼組治療后視力明顯好于治療前，湯液組治療后眼壓明顯低于滴眼組，湯液組治療后視力明顯好于滴眼組，差異有統計學意義(P<0.001)，見表4。

2.4兩組視野比較湯液組和滴眼組治療前MS、MD比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，湯液組和滴眼組治療后MD明顯低于治療前，湯液組和滴眼組治療后MS明顯高于治療前，湯液組治療后MD明顯低于滴眼組，湯液組治療后MS明顯高于滴眼組，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表5。

2.5兩組療效比較湯液組治療有效率明顯高于滴眼組，差異有統計學意義(χ2=4.227，P=0.040)，見表6。

2.6兩組不良反應比較湯液組和滴眼組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.370，P=0.543)，且兩組均無心、肝、腎等功能嚴重損傷，見表7。

3討論

3.1馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療POAG的問題分析POAG是致盲發病率僅次于白內障的眼病，主要由視網膜神經節軸突及其細胞丟失所致視神經損害及纖維層缺損引起，主要表現為視力受損、眼壓升高、前房角開放，可對視覺功能造成不可逆損害[6-7]。而馬來酸噻嗎洛爾滴眼液是POAG常用的藥物，其為非選擇性β-腎上腺素能受體阻滯劑，通過阻滯β1、β2受體可產生抑制房水生成而起降眼壓的效果[8-9]。但在臨床治療中，POAG除房水平衡功能受損所致眼壓升高外，還與靜脈壓升高、視神經供血不足等有關，單純馬來酸噻嗎洛爾滴眼液的治療作用單一，部分患者易導致療效欠佳[10-11]。

表2 兩組治療前后CRA的EDV、PSA、RI比較

表3 兩組治療前后PCA的EDV、PSA、RI比較

表4 兩組治療前后眼壓及視力比較

表5 兩組治療前后MS、MD比較

表6 兩組療效比較 眼(%)

表7 兩組不良反應比較 例(%)

3.2益精補陽還五湯聯合馬來酸噻嗎洛爾滴眼液對POAG的治療作用中醫學認為，POAG屬五風內障中的“青風內障”范疇，多因五志過極、肝郁氣結、氣血淤滯，使頭部玄府、經脈等閉塞不通或得不到濡養所致，最終致神經損害、視力下降、視野缺損而發病，故應以益氣活血、通竅明目、益精啟玄治之[12-13]。此外，血流學說認為，POAG神經損害與眼部血流改變有關，視盤及視網膜動脈血流異常可能會使視盤小片區域血管熒光充盈減少及熒光素滲漏，從而導致眼壓升高和視力、視野下降[14]。而相關研究表明，EDV、PSA、RI是臨床常用的血流指標，通過檢測CRA和PCA的EDV、PSA、RI可反映POAG患者視盤及視網膜動脈血流狀況[14]。

本研究以益精補陽還五湯聯合馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療POAG，發現湯液組和滴眼組治療后CRA和PCA的EDV、PSA及視力、MS高于治療前，且湯液組更高，兩組治療后CRA、PCA的RI及眼壓、MD低于治療前，且湯液組更低，表明該療法能改善患者眼血供、眼壓及視力。這可能由于本研究聯合益精補陽還五湯治療中，黃芪為君藥，起氣旺血行、通經活絡、祛瘀益氣之效；葛根、川芎、赤芍、當歸尾、紅花為臣藥，有活血化瘀、升陽補中之功；枸杞子、菟絲子為佐藥，助以補益肝腎、旺氣益精之用；川芎為使藥，引諸藥上行于頭目之用；諸藥共奏活血、化瘀、益氣、明目之妙用[10-11]。現代藥理學表明，黃芪、川芎、紅花、當歸等具有舒張血管，改善血液外周阻力、加快微循環等作用，葛根、枸杞子、菟絲子、赤芍尾等具有改善視網膜血供、保護血管內皮細胞、促進組織修復的作用[14-15]。因此，本研究認為聯合益精補陽還五湯可能能夠有效改善POAG患者CRA和PCA等眼部血供，改善患者靜脈壓升高、視神經供血不足等而進一步降低眼內壓，有利于減輕患者視力損害，從而提高療效。而本研究還發現湯液組治療有效率明顯高于滴眼組，此與崔慶霞等[16]研究顯示聯合中醫藥治療可提高療效的結果相似，進一步說明益精補陽還五湯聯合馬來酸噻嗎洛爾滴眼液可提高POAG患者療效。這可能由于馬來酸噻嗎洛爾滴眼液能夠通過阻滯β1、β2受體來抑制POAG患者房水生成，起降眼壓的作用；而聯合益精補陽還五湯則可能能夠進一步改善POAG患者血供、眼壓及視力；二者聯用可能產生了療效疊加的作用，從而提高了POAG療效，最終進一步改善了患者視力、視野。

3.3益精補陽還五湯聯合馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療POAG的安全性本研究還發現湯液組和滴眼組不良反應發生率基本相同，表明益精補陽還五湯聯合馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療POAG的安全性好，不會顯著增加患者眼燒灼感、頭暈、嗜睡、惡心/嘔吐等發生，提示該療法治療POAG是安全可行的。

綜上所述，益精補陽還五湯聯合馬來酸噻嗎洛爾滴眼液可有效改善POAG患者眼血供、眼壓及視力、視野，提高了療效，且安全性好。但本研究也具有一定局限性，如益精補陽還五湯對POAG的治療作用機制復雜，且本次為單中心、小樣本的研究，尚不足以代表所有病患情況，今后還需更深入、更大樣本的研究。