4D數字化弱視斜視矯治系統對遠視性屈光不正性及屈光參差性弱視的療效觀察

陳 英，呂 露，劉 蕓，謝小華

0引言

在視覺發育期內由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、高度屈光不正以及形覺剝脫引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應年齡的視力為弱視；或雙眼視力相差2行或以上，視力較低眼為弱視。其中，屈光參差性弱視是指雙眼遠視性球鏡屈光度數相差1.5DS，或柱鏡屈光度數相差1.00DC，屈光度數較高眼形成的弱視[1]。對于屈光參差性弱視，傳統的遮蓋加視覺刺激對提高弱視眼的視力有很好的療效；但如何防止弱視復發，促進雙眼視功能的恢復是弱視治療的最終目的。本文回顧性分析我院在院訓練的遠視性屈光不正性以及遠視性屈光參差性弱視患者的視力及雙眼視功能恢復情況，探討遮蓋法聯合4D數字化弱視斜視矯治系統對屈光參差性弱視兒童的治療效果。現報告如下。

1對象和方法

1.1對象收集2018-05/2019-05就診于我院視功能訓練室的3～9歲遠視性屈光不正性弱視及遠視性屈光參差性弱視患者48例，年齡5.84±1.62歲，其中男29例，女19例，散光均≤1.00D。所有患者均排除其他眼部疾病和全身性疾病。根據弱視類型和程度分類分組，雙眼遠視程度均≥+5.00D且球鏡相差<1.50D者為遠視性弱視，雙眼最佳矯正視力(BCVA)均在0.8以下且雙眼視力相差2行及以內者納入統計；雙眼均為遠視且球鏡相差≥1.50D者為屈光參差性弱視，雙眼中視力較差者納入統計(雙眼中視力較好眼視力不低于0.8)。輕度弱視組：BCVA 0.6～0.8；中度弱視組：BCVA 0.2～0.5；重度弱視組：BCVA<0.2。納入標準：遠視性屈光不正性弱視組：(1)雙眼遠視≥+5.00D且球鏡相差<1.50D，散光均≤1.00D；(2)雙眼BCVA均在0.8以下；(3)雙眼視力相差2行及以內。遠視性屈光參差性弱視組：(1)雙眼均為遠視且球鏡相差≥1.50D，散光均≤1.00D；(2)雙眼中視力較差眼視力低于0.8，視力較好眼視力在0.8以上；(3)雙眼視力相差2行及以上。排除標準：(1)合并眼部或與眼病相關的全身疾病；(2)依從性差，未能配合療程訓練及隨訪者。本研究經本院倫理委員會審批通過，患兒家屬均知情同意并簽屬知情同意書。

1.2方法

1.2.1檢查方法

1.2.1.1眼部常規檢查采用1%阿托品眼用凝膠點雙眼，每日3次，連點3d，充分麻痹睫狀肌后進行檢影驗光；采用國際標準E視力表檢查5m BCVA(最終換算成LogMAR視力進行統計)；根據屈光度和BCVA情況進行弱視分類和分組；裂隙燈顯微鏡及直接檢眼鏡行眼前節、屈光介質及眼底檢查。

1.2.1.2注視性質檢查散瞳驗光后使用直接眼底鏡，讓患者注視十字靶圈中圓形目標，檢查者觀察患者黃斑中心凹所在的位置，根據黃斑中心凹與眼底鏡十字靶圈中圓形目標的距離來確定注視性質，排除旁中心注視患者。其中0～1度為黃斑中心凹注視，>1～3度為旁中心凹注視，>3～5度為旁黃斑注視，>5度為周邊注視。

1.2.1.3雙眼視覺檢查在屈光矯正情況下使用同視機檢查有無同時視和融合范圍以及遠立體視；在40cm時應用Titmus立體視圖譜和偏振光鏡片進行立體視檢查，判斷有無立體視并確定立體視覺精細程度。

1.2.3療效評價方法本研究主要觀察指標為弱視患兒治療前后的最佳矯正視力變化及雙眼立體視變化情況。根據中華眼科學會全國兒童弱視斜視防治學組工作會議(1987)制定的標準[2]，以矯正視力提升≥2行為有效，<2行為治療無進步或無效。立體視定量標準：立體視銳度≤60"為中心凹立體視覺或正常立體視，80"～200"為黃斑立體視，400"～800"為周邊立體視；不能識別立體蒼蠅者為無立體視，僅能識別立體蒼蠅者或全部不能識別者立體視統計為3000"。

2結果

2.1一般結果遠視性屈光不正性弱視患者共18例36眼，左、右眼屈光度分別為7.85±2.35、7.47±2.05D，根據弱視程度分為輕度弱視組13眼，中度弱視組19眼，重度弱視組4眼。遠視性屈光參差性弱視患者共30例30眼，弱視眼屈光度為6.56±1.37D，另一眼屈光度為2.32±1.14D，根據弱視程度分為輕度弱視組5眼，中度弱視組13眼，重度弱視組12眼。

2.2弱視程度及弱視類型與視力恢復的關系根據弱視性質及程度分組后比較，遠視性屈光不正性弱視組三組治療后BCVA均明顯提高，遠視性屈光不正性弱視患者三組有效眼數分別為輕度弱視組12眼，中度弱視組18眼，重度弱視組4眼，三組內訓練前后最佳矯正視力的差異均有統計學意義(P<0.001)。遠視性屈光參差性弱視組三組間治療后BCVA均明顯提高,遠視性屈光參差性弱視患者三組有效眼數分別為輕度弱視組4眼，中度弱視組12眼，重度弱視組12眼，三組內訓練前后最佳矯正視力的差異均有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 治療前后BCVA變化情況

表2 治療前后立體視變化情況 〞)

2.3弱視程度及弱視類型與立體視的關系遠視性屈光不正性弱視患者治療前均無近立體視，治療后輕度弱視組有周邊立體視者3例，有黃斑立體視者1例，有中心立體視者1例；中度弱視組有周邊立體視者4例，有黃斑立體視者3例；重度弱視患者有周邊立體視者1例。治療前后立體視比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。遠視性屈光參差性弱視患者治療前均無近立體視，治療后輕度弱視組有黃斑立體視者1例，有中心立體視者1例；中度弱視組有周邊立體視者5例，有黃斑立體視者7例，有中心立體視者1例；重度弱視患者有周邊立體視者11例，有黃斑立體視者1例。治療前后立體視比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.4立體視恢復與屈光度和BCVA的關系遠視性屈光不正性弱視治療后立體視與屈光度無相關性(r=0.325，P=0.06),與治療前初始BCVA呈正相關(r=0.487，P<0.05)，與治療后BCVA呈正相關(r=0.422，P<0.05)。遠視性屈光參差性弱視治療后立體視與屈光參差量呈正相關(r=0.534，P<0.05),與治療前初始BCVA呈正相關(r=0.505，P<0.05)，與治療后BCVA呈正相關(r=0.659，P<0.001)。

3討論

弱視除了視力低于正常同齡人以外，還影響兒童期立體視覺的發育,且隨弱視程度加重而增加。研究發現，屈光不正與屈光參差性弱視兒童的雙眼立體視均有一定程度的缺失,但屈光參差性弱視兒童立體視的喪失顯著高于屈光不正性弱視兒童[3]。屈光參差程度越重,對近立體視銳度的影響越顯著[4]；并且弱視眼視力越差,對立體視功能損害越大[5]。這與亢曉麗等[6]的早期研究結果相符，她們認為兒童屈光參差可嚴重損害患兒的視力及雙眼視功能,隨著屈光參差程度的增加,弱視及異常立體視的發生率明顯增多；并且立體視功能的下降與弱視相伴行,二者之間存在顯著相關性。雙眼不平衡度越高引起的立體視下降越明顯[7]。除了最常見的屈光參差性弱視外，屈光不正性弱視對兒童的遠、近立體視功能均產生不同程度的損害,且弱視治愈后立體視損害持續存在[8]。我們的研究結果支持以上觀點，無論是遠視性屈光不正性弱視還是遠視性屈光參差性弱視，患者不僅視力低于正常，雙眼立體視也比正常兒童差；并且遠視性屈光參差性弱視比遠視性屈光不正性弱視視力更差。經治療矯正視力已達正常的弱視患兒的立體視功能仍未完全恢復正常。

我們研究發現立體視恢復與屈光度無明顯關系，但與視力呈正相關，說明視力好者應早期加入雙眼視功能訓練以獲得更好的立體視恢復。而且在遠視性屈光參差性弱視患者中，屈光參差量越大，立體視恢復越好。

傳統弱視治療中加入脫抑制訓練及雙眼視功能訓練后,能夠增強弱視眼的競爭力,消除抑制,不但能提高視力,還能建立良好的視功能[16]。本研究納入遠視性屈光不正性和屈光參差性弱視患者，發現視力達到正常后，雙眼視功能并未恢復，特別是立體感恢復較慢，后期經過主動脫抑制訓練的同時進行雙眼融合能力及立體視功能的訓練，促進了注視穩定性和雙眼平衡的協同，最終幫助雙眼盡早建立和恢復立體視。國內外很多研究發現，多媒體視覺訓練系統治療效果明顯優于傳統治療手段,特別是對輕度、中度弱視,以及對屈光不正性弱視和屈光參差性弱視的療效較好[17-19]。傳統弱視治療方法聯合視功能訓練不僅可以提高遠視性屈光參差性弱視患者視力,而且有助于雙眼視功能的恢復[20-22]。不同年齡、不同類型的弱視患者經過綜合治療和雙眼視功能訓練后,大多有不同程度的視力進步、融合范圍擴大及立體視銳度的提高[23]。在弱視治療后期加入雙眼視功能訓練與傳統弱視治療對比,加入視功能訓練雙眼立體視、調節幅度(AMP)、調節靈活度(AF)、正相對調節(PRA)、集合近點(NPC)等各項視功能數據明顯優于傳統弱視治療,負相對調節(NRA)與傳統弱視治療無差異[24]。支持雙眼療法的許多研究聲稱，與傳統療法相比，雙眼療法取得了更大的成功；在較短的時間內，視覺功能獲得了更大的收益或類似的收益[25-26]。

我們采用了先進的4D數字化弱視斜視矯治系統進行在院訓練，該視覺訓練系統根據現代神經心理學視覺注意認知理論和神經生物學突觸可塑性變化機制的原理，應用高科技的3D多維數字化新媒體技術研制而成，包括精細刺激訓練系統、融合知覺功能訓練系統、三維立體空間知覺功能訓練系統，能根據患者視力情況進行針對性、個性化和定量化訓練，最大限度地強化視覺刺激。還能定量進行同時知覺融合知覺訓練，特別是應用隨機點圖進行融合功能訓練。由于它沒有任何單眼線索，能精確捕捉雙眼單視破裂點，使用隨機點圖檢測和訓練融合功能，更具操作性和實用性。最后充分利用偏振光和液晶開關立體成像技術實現立體視功能的檢查及訓練。根據影片的內容和秒角范圍分級分段，給患者進行訓練。根據不同的立體視銳度制作訓練游戲。趣味性強、訓練模式多樣化、治療時間短等，大大提高了患兒治療的依從性。

綜上所述，弱視的診斷一旦明確，應盡早進行系統性訓練，經過早期驗光配鏡、適當的遮蓋治療、視覺刺激，視力達到一定程度后加入主動脫抑制訓練及雙眼視功能訓練后能夠增強弱視眼的競爭力，消除抑制，不但能提高視力，還能建立良好的雙眼視功能。本研究只納入遠視性屈光不正性弱視和遠視性屈光參差性弱視患者進行研究并且納入受試者樣本量較小，有待后期納入更多斜視類型患者并增大樣本量，進一步研究弱視患者視力恢復和立體視功能恢復的療效。

1中華醫學會眼科學分會斜視與小兒眼科學組. 弱視診斷專家共識(2011年). 中華眼科雜志 2011；47(8)：768

5張玥, 封利霞. 兒童單眼屈光參差性弱視與立體視損害的相關性研究. 中國斜視與小兒眼科雜志 2016; 24(3)：21-23