鞏膜睫狀體光凝術(shù)治療惡性青光眼睫狀環(huán)阻滯解除后高眼壓

田丹丹，李晶明，宋艷敏，樊小娟，陳 麗，秦 莉

0引言

惡性青光眼(malignant glaucoma)屬于難治性青光眼的一種類型，主要表現(xiàn)為眼壓高、前房極淺或消失，多在濾過手術(shù)后發(fā)生[1-2]。治療方法包括藥物、激光和手術(shù)，旨在解除睫狀環(huán)阻滯，溝通前后房，建立房水循環(huán)。手術(shù)治療有睫狀體扁平部穿刺抽吸玻璃體積液和晶狀體摘除人工晶狀體植入及前部玻璃體切割術(shù)[3-4]。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)有部分患者即使手術(shù)解除了睫狀環(huán)阻滯并溝通了前后房房水的循環(huán)，前房深度恢復(fù)正常，但眼壓仍高，部分患者聯(lián)合降眼壓藥物也難以控制眼壓，此時(shí)的眼壓升高與濾過道阻塞有關(guān)。因眼前部多次手術(shù)，結(jié)膜瘢痕造成再次手術(shù)困難，成為臨床治療的棘手問題。對(duì)于這類患者我們采用810nm半導(dǎo)體二極管激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)(transscleral cyclo-photo coagulation, TCP)手術(shù)治療高眼壓狀態(tài)，臨床效果可靠[5]。因此將收集完整的14例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將分析結(jié)果匯報(bào)如下。

表1 手術(shù)前后前后眼壓和BCVA及成功率情況

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。收集2016-10/2019-10惡性青光眼睫狀環(huán)阻滯解除后眼壓仍高的患者14例14眼, 其中男8例8眼，女6例6眼，年齡55.5±9.47歲。術(shù)前最佳矯正視力(BCVA)：無光感2眼，指數(shù)1眼，0.02～0.05者3眼，0.06～0.8者8眼；其中小梁切除術(shù)后發(fā)生惡性青光眼再次行白內(nèi)障摘除+人工晶狀體植入+前部玻璃體切除后高眼壓9眼；白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除后發(fā)生惡性青光眼再次行前部玻璃體切除溝通前后房后再次高眼壓者4眼；先行青光眼濾過術(shù)、二次行青光眼濾過聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶狀體植入術(shù)后發(fā)生惡性青光眼再次行前部玻璃體切除前后房溝通術(shù)后高眼壓1眼。所有患者TCP治療前的眼壓40.53±7.14mmHg，用最大耐受劑量的降眼壓藥眼壓仍不能控制，接受TCP治療前均簽署知情同意書，本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2方法患者取臥位，2%利多卡因2.5mL+0.75%鹽酸羅哌卡因2.5mL+玻璃酸酶150U球后麻醉患眼，采用810nm半導(dǎo)體二極管激光機(jī)，激光探頭放置在角膜緣后1.5～2mm。激光參數(shù)設(shè)置：能量1800～2000(1500～2500)mW，持續(xù)時(shí)間2s，激光點(diǎn)數(shù)=術(shù)前最高眼壓×0.8(小數(shù)點(diǎn)后四舍五入)，激光燒灼范圍270°，保留12∶00～3∶00方位及3∶00、9∶00位不進(jìn)行激光治療，避免傷及睫狀長(zhǎng)神經(jīng)。手術(shù)中起始能量為2000mW。若激光打至睫狀體組織上產(chǎn)生單一的爆破音，不需要降低能量；若連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)爆破音，則需降低能量至爆破音消失。術(shù)后給予地塞米松5mg球周注射；妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼，4次/日,術(shù)后若疼痛劇烈，給予氨酚雙氫可待因1片口服。術(shù)后次日測(cè)眼壓大于21mmHg，則繼續(xù)使用降眼壓眼藥水滴眼直至術(shù)后眼壓小于21mmHg。若第一次治療失敗，1mo后再次治療。術(shù)后平均隨訪8.36±5.18mo。記錄術(shù)后1d,1wk,1、3mo、末次隨訪時(shí)眼壓、BCVA及并發(fā)癥(包括疼痛程度、持續(xù)時(shí)間及緩解疼痛方法；虹膜睫狀體炎癥反應(yīng)、前房積血、角膜水腫、玻璃體腔出血、眼球萎縮等)。

2結(jié)果

至末次隨訪BCVA分別為無光感2眼，指數(shù)1眼，0.02～0.05者3眼，0.06～0.8者8眼，手術(shù)前后術(shù)眼BCVA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.735，P=0.139)。手術(shù)前后眼壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=29.375，P<0.05)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓較術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

術(shù)后1mo,14眼中3眼使用2種降眼壓藥物，至末次隨訪完全停用降眼壓藥物11眼(79%)，其他3眼仍需使用1種降眼壓藥物。所有眼術(shù)后1d均有前房炎癥反應(yīng)(房水可見炎性細(xì)胞)，經(jīng)過妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼，4次/日，2wk后癥狀均消失；10眼(71%)發(fā)生疼痛，7眼(50%)劇烈疼痛難以忍受，口服氨酚雙氫可待因片，1d后疼痛基本緩解；2眼(14%)發(fā)生前房少量出血，經(jīng)妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼處理后，1wk前房積血吸收；玻璃體腔出血1眼(7%)，術(shù)后1mo行玻璃體切除術(shù)后視力恢復(fù)；隨訪期間內(nèi)2眼(14%)需要第二次治療，其中，1例患者為獨(dú)眼，第一次治療時(shí)使用能量及點(diǎn)間隔均為低線，另一患者治療失敗，均在第一次治療后1mo行第二次治療。至末次隨訪，所有患者未見鞏膜溶解、眼球萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

本研究14眼的高眼壓均發(fā)生于惡性青光眼手術(shù)解除睫狀環(huán)阻滯之后，均有青光眼濾過手術(shù)及晶狀體摘除人工晶狀體植入及前部玻璃體切除術(shù)等兩次以上的手術(shù)經(jīng)歷，前后房已溝通，前房深度正常，但眼壓仍高，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用至少3種降眼壓眼藥水后眼壓不能控制，且大部分患者仍有有用視力。以往手術(shù)造成的結(jié)膜充血、瘢痕，上方結(jié)膜難于承受再次的濾過或前房置管手術(shù)，或即使選擇在角膜緣下方再次行濾過手術(shù)，由于眼壓高、炎癥反應(yīng)很容易導(dǎo)致術(shù)后濾過道再次堵塞，對(duì)這類患者選擇何種治療方法能夠降低眼壓并保留患者視力是我們要解決的難題。

本次研究結(jié)果顯示術(shù)后1d成功率為50%，術(shù)后1wk成功率為93%，術(shù)后1、3mo，末次隨訪成功率均為100%；另外，手術(shù)前后眼壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=29.375，P<0.05)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓較術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)前后術(shù)眼BCVA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.735，P=0.139)；術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)過處理后均得到有效的控制。表明經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)治療可有效控制眼壓，且不影響B(tài)CVA，可保證良好的治療效果。

810nm半導(dǎo)體激光是紅外激光，穿透力強(qiáng)，可通過鞏膜進(jìn)入睫狀體，被睫狀體黑色素吸收，導(dǎo)致睫狀體組織的光凝，達(dá)到減少房水生成降低眼壓的作用，因?yàn)槠浏熜Т_切、成本較低已成為被廣大醫(yī)師所接受的青光眼治療手段[6-7]。劉莛等[8]對(duì)40例42眼均經(jīng)過1次以上青光眼濾過手術(shù)并且無法耐受最大劑量局部用藥的高眼壓患者，采用810nm半導(dǎo)體激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)治療，平均隨訪時(shí)間18.7±6.4mo，平均IOP在術(shù)后3mo時(shí)由35.6±7.4mmHg降至17.3±2.6mmHg，術(shù)后1a降至15.7±2.1mmHg。傳統(tǒng)上認(rèn)為睫狀體光凝屬于破壞性手術(shù)多用于晚期或難治性青光眼視力喪失或者視力很差的患者[9-10]。多數(shù)醫(yī)生擔(dān)心會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的眼球萎縮、視力喪失等并發(fā)癥。但近年來有多篇文獻(xiàn)報(bào)道睫狀體光凝術(shù)能有效減低眼壓，且對(duì)視力無明顯影響，發(fā)生眼球萎縮的幾率很小。Sieminski等[11]對(duì)46例61眼中心視力良好的不同類型的青光眼患者采用MP-TSCPC，平均隨訪10.2±3.1mo，發(fā)現(xiàn)在任何隨訪點(diǎn)，BCVA與基線無明顯下降。Saurabh等[12]對(duì)44例46眼的難治性青光眼患者[術(shù)前VA從6/18到6/5(中位VA6/12)]，平均眼壓為24(12～35)mmHg，隨訪24mo時(shí)，眼壓下降至標(biāo)準(zhǔn)，35眼(76.1%)保留術(shù)前的視力或更高。因此可將睫狀體光凝術(shù)用于視力較好的患眼。本組患者在臨床上屬難治性青光眼，在不能承受再次濾過手術(shù)的情況下采用了810nm半導(dǎo)體激光經(jīng)鞏膜睫狀光凝術(shù)，臨床觀察達(dá)到了降低眼壓和保留視力的效果。對(duì)于獨(dú)眼或視力較好的患者可采取少量多次的治療方案，先做180°范圍。本組1例獨(dú)眼患者第一次治療時(shí)使用能量及點(diǎn)數(shù)間隔均為低線，治療2wk后眼壓再次上升至39mmHg，1mo后行第二次治療眼壓降至16mmHg，至末次隨訪(7mo)眼壓控制良好。

根據(jù)我們的觀察，對(duì)于多次手術(shù)后持續(xù)高眼壓，聯(lián)合多種降眼壓眼藥水仍不能控制眼壓的患眼，應(yīng)盡早行睫狀體光凝術(shù)，才能挽救視力，長(zhǎng)期的高眼壓會(huì)導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮和視力喪失。本組2例外院患者高眼壓狀態(tài)分別持續(xù)6mo和8mo，在睫狀體光凝前已無光感。同時(shí)睫狀體光凝手術(shù)治療方案也應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)患者術(shù)前視力及眼壓水平制定激光參數(shù)；術(shù)中良好的麻醉，準(zhǔn)確的定位、能量控制、控制光斑之間的距離；術(shù)后必要的降眼壓、抗炎、止血、止痛藥物的應(yīng)用等均能夠減少短期及長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生[13-16]。截止末次隨訪，其降眼壓效果確切，視力無損傷，所出現(xiàn)的前房出血、玻璃體腔出血等并發(fā)癥經(jīng)過對(duì)癥處理癥狀改善。

綜上所述，810nm半導(dǎo)體激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)治療惡性青光眼睫狀環(huán)阻滯解除后的高眼壓具有臨床效果好，安全性高的特征；臨床上難治性青光眼都可以考慮睫狀體光凝術(shù)。然而本研究為回顧性分析，且樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，未出現(xiàn)鞏膜溶解穿孔、眼球萎縮等并發(fā)癥，其臨床效果有待大樣本及更長(zhǎng)隨訪時(shí)間來進(jìn)一步證實(shí)。

1王洪濤. 簡(jiǎn)述惡性青光眼發(fā)病過程及其機(jī)制. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志 2019; 67(6): 54-56