基于信息系統的結構化護理記錄在腦卒中患者護理病歷書寫中的應用

武美茹 苗亞杰 陳義彤 周克文 孫悅 鄧永梅 梁建姝

(首都醫科大學附屬北京天壇醫院，北京 100070)

護理信息系統是醫院信息系統的重要組成部分，隨著優質護理服務示范工程的不斷推進，各醫院積極推動護理信息化建設，減輕護士護理病歷書寫負擔，滿足“把時間還給護士，把護士還給病人”的要求[1]。腦卒中患者病情復雜，護理病歷及各類風險評估繁多，護理記錄錯誤率高、護理風險評估準確性差，需要護理管理者采取多項質量管理措施提高護理病歷及風險評估準確性[2]。結構化護理記錄的使用能簡化護理記錄，提高護理病歷書寫的準確性，減少護理文件書寫時間，避免重復書寫，提高工作效率[3]。我院病房自2019年4月開始使用結構化護理記錄單書寫腦卒中護理病歷，效果較好?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究將2019年1-3月我院血管神經病學二病區收治的140例腦卒中患者護理病歷作為對照組，護士使用常規模板式護理記錄系統(半結構化)進行護理記錄書寫；將2019年4-6月收治的140例腦卒中患者護理病歷為觀察組，護士使用結構化護理記錄單進行書寫。納入標準:(1)血管神經病學二病區住院的患者。(2)符合1995年10月中華醫學會第四屆全國腦血管病學術研討會通過的《各類腦血管疾病診斷要點》[4]中腦卒中標準,且經腦 CT 或 MRI 證實。排除標準：病例信息不完整者。本研究納入18名本病房注冊護士作為病歷記錄人員。納入標準：大專以上學歷，從事腦卒中臨床護理工作2年以上。排除標準：(1)本年度參加規范化培訓的護士。(2)在本病房工作年限小于6個月者。其中研究生學歷2名，本科學歷12名，大專學歷4名；均為女性；平均年齡(32.39±6.28)歲；主管護師1名，護師9名，護士8名；其中帶教老師6名。

1.2方法

1.2.1對照組 腦卒中患者護理病歷使用模板式護理記錄系統(半結構化)進行護理記錄書寫。

1.2.2觀察組

1.2.2.1結構化護理記錄設計思路 按照國家衛生健康委員會護理病歷書寫要求，根據各系統疾病特點，將結構化護理文件書寫模板分為兩部分：第一部分為全院通用記錄模板，為全院公共部分內容，體現專業化和同質化；第二部分為專科疾病護理記錄模板，為各病房自制模板，體現各病房疾病專業特點。兩部分模板整體要求充分體現疾病記錄專業化、記錄操作流程簡約化、模板設計規范化和數字化的特點。

1.2.2.2結構化護理記錄設計專家組成員 全院通用記錄模板由院內8位各專業護理專家完成設計與錄入，?？萍膊∽o理記錄模板由來自腦卒中、認知障礙及神經介入方向的5位護理專家完成設計與錄入。13位專家均為主管護師以上職稱，均擔任病房護士長職務，均具有豐富的臨床專業知識及護理管理經驗。3名信息系統工程師參與結構化護理記錄設計指導、使用培訓及系統更新改進等工作。

1.2.2.3結構化護理記錄方案構建 由信息中心工程師根據護理部《護理記錄書寫規范》將結構化護理記錄分為結構化護理記錄、結構化模板維護及內容段字典維護3部分。結構化模板維護版塊包括醫院名稱、病區名稱及模板名稱。而全院通用記錄模板內容經全院專家組多方面進行討論，參照書籍、查閱文獻、指南、資料制定出全院通用記錄模板，具體內容包括：通用常見癥狀模板、通用管路護理模板、通用危急值模板、通用出院評估模板4個類型，由全院專家組成員負責錄入通用模板一、二級節點內容，見表1。專科疾病護理記錄模板經腦卒中專業護理專家進行制定，查閱腦卒中相關指南、神經系統疾病書籍及文獻撰寫后，經專家進行修改完善制定終稿，由腦卒中專家組成員負責錄入?？颇０逡?、二級節點內容，見表2。

表1 全院通用護理記錄結構化模板

表2 專科疾病護理記錄結構化模板

1.2.2.4結構化護理記錄使用 結構化護理記錄先由10個病房進行試用，信息中心工程師及專家組成員對病房護士進行培訓，對存在的問題不斷的進行更新及改進，目前已全院使用。現以頭痛為例，說明原有模板式護理記錄與結構化護理記錄在使用方面的差異，見表3。

表3 模板式護理記錄與結構化護理記錄護士使用差異(以頭痛為例)

1.3評價指標

1.3.1護理記錄用時 統計結構化入院評估、周小結、日夜間小結與模板式護理記錄系統入院首程、周小結及日夜間小結書寫所花費時間。由病房護理文件質控護士負責記錄書寫所花費時間。

1.3.2護理記錄缺陷例數 通過護理記錄審核系統獲取護理記錄中存在的錯別字、專業不突出、漏記內容、風險評估無措施及書寫不全面等書寫缺陷的例數。由病房護士長收集、整理護理記錄缺陷例數。

1.3.3結構化護理記錄單滿意度 調查問卷由研究者自行設計，用于調查責任護士對結構化護理記錄單的滿意度，以下簡稱滿意度調查問卷。該問卷共有12個條目，每個條目采用Likert 5級評分法，分值1～5分，從低到高分別代表“非常不同意”“不同意”“一般”“同意”“非常同意”，分值越高代表護士對結構化護理記錄單滿意度越高，結構化護理記錄單滿意度=調查問卷總分/60×100%。本調查問卷整體Cronbach′s α系數為0.974，信度較好；由5位護理專家評價調查問卷內容效度，認為問卷效度較好。

2 結果

2.1兩組護理記錄方式平均用時及書寫錯誤率比較 見表4。

表4 兩組護理記錄方式平均用時及書寫錯誤率比較

2.2責任護士對結構化護理記錄滿意度反饋 責任護士對結構化護理記錄單滿意度總體評分為95.56%，對具體條目評價平均分為(4.78±0.446)分，護士對結構化護理記錄單各條目評分均>4.5分，可見結構化護理記錄單易于學習和使用，能提高書寫速度，降低書寫錯誤，是能滿足臨床需求的護理記錄工具，護士對結構化護理記錄單接受度好，見表5。

表5 護士對結構化護理記錄單滿意度評價

3 討論

3.1結構化護理記錄提高護士護理記錄書寫速率 護理記錄是反映住院患者病情發展的過程和對患者實施護理措施的原始記錄。目前，臨床護士學歷參差不齊，對信息系統的熟練程度也存在差異，如高年資護士由于對信息系統掌握差、打字速度偏慢，從而延長護理記錄錄入時間；低年資護士對護理記錄內容理解不充分和專業知識缺乏，在書寫過程中容易出現錯誤，需要反復修改，延長護理記錄書寫時間。電子病歷系統應用的成敗取決其是否適應于醫院文化、工作方式、醫務人員對信息的需求等因素[4]，由我院護理隊伍設計的結構化護理記錄單適合本院護士的書寫習慣，結構化護理記錄單通過點選方式進行錄入，操作簡單，對計算機操作水平要求低，可以明顯減少計算機使用水平較低的護士錄入速度過慢的問題[5]。本研究顯示，應用結構化護理記錄書寫入院評估、周小結及出院小結等文字較多的記錄內容所花費的時間比傳統半結構化半手動錄入記錄模式所用時間明顯降低(P<0.05)。因此，使用結構化護理記錄能縮短護士書寫時間，真正把護士還給患者。

3.2結構化護理記錄減少書寫缺陷發生率 護理記錄書寫不全面及?？谱o理記錄內容不突出是護理記錄的主要缺陷[3]。護士在臨床記錄過程中由于種種原因導致記錄缺陷頻繁發生[6]，護士或由于專業知識不足，存在記錄不全面、前后不呼應和未體現專業特點等問題；工作繁忙瑣碎，在記錄過程中出現錯別字、書寫不全面等，并且不能及時發現，需要護理管理者花費大量時間進行審核，督促護士反復修改，降低護理工作效率。結構化護理記錄能夠對錄入數據和內容進行管控設定，護士在保存文書時系統會自動提示存在遺漏或差錯項目，防止護士誤操作，能較好地減少部分記錄缺陷的發生率[7]。本研究結果顯示，應用結構化護理記錄后錯誤發生率明顯降低(P<0.05)。結構化護理記錄能夠有效降低書寫缺陷，方便臨床使用；但由于卒中患者病情復雜，結構化護理記錄系統不能涵蓋所有內容，部分內容仍需要護士手工錄入，可能出現錯別字的現象。風險評估漏記措施方面，主要與我院目前護理風險評估記錄單不能直接抓取結構化記錄信息有關，仍需要護理信息團隊與醫院信息中心合作優化護理信息系統，實現護理風險評估項目自動提取功能。同時，結構化護理記錄系統應與醫囑執行關聯，減少護士手工錄入，減少漏記措施的發生。

3.3結構化護理記錄為?？谱o理科研數據庫建立提供可能 結構化是標準化的基礎，而標準化是實現信息共享的關鍵，結構化護理病歷使護理記錄形成真實、客觀、準確及可分析的數據，如此才能發揮電子護理病歷的各種潛能，實現大數據的存儲和挖掘[8-9]。護理記錄不僅能體現護士用科學的方法解決患者健康問題的過程，也是護理質量評價的重要依據[10]，結構化護理記錄設計之初需考慮本專業護理科研發展及數據收集，如通過對各類管路的點選，可以獲取科室各類管路數量、留置時間等信息，比如統計各項護理措施數據可了解臨床的各疾病護理常規執行情況，以便做好病房護理質量檢查和控制。

3.4護士對結構化護理記錄使用滿意度評價 本研究中，《滿意度調查問卷》得分最低的條目為“結構化護理記錄單能準確反映為患者提供的護理內容”(4.67±0.594)，結構化護理記錄模板能基本滿足臨床需求，但臨床工作繁瑣，結構化護理記錄單仍不能完全涵蓋臨床特殊情況，需要在應用過程中逐步完善結構化護理記錄系統，體現護理工作的內涵和科學性。結構化護理記錄單能夠發揮護理人員的主觀能動性，培養和發現護理人才，推進護理管理的發展，從而提高護士對護理工作的滿意度[11]。

綜上所述，建立結構化護理記錄能夠縮短護理記錄時間，減少護理記錄缺陷的發生，護士滿意度較高，為專科護理質量科研項目提供數據，讓護理記錄不再成為臨床護理的包袱，值得臨床推廣。