不同護理液口腔護理聯合聲門下沖洗對氣管插管患者的影響

錢思蘭 謝姝

(江西省人民醫院，江西 南昌 330006)

氣管插管行機械通氣是搶救危重患者的重要措施之一，呼吸機相關性肺炎(Ventilator-associated Pneumonia，VAP)是機械通氣患者常見的并發癥之一。VAP的發生增加了患者抗生素的使用，延長了ICU住院時間，加重患者經濟負擔，增加痛苦。目前認為口咽部定植細菌的誤吸是經口氣管插管患者VAP發生的重要機制[1]。國內外VAP預防指南[2-3]已將口腔護理和聲門下吸引作為預防VAP發生的重要措施之一。目前關于護理液的選擇國內外報道較多，但選用何種護理液進行口腔護理和聲門下沖洗相關研究觀點各有不同，臨床上較為多見的是生理鹽水、0.02%氯己定溶液(洗必泰)、0.2%呋喃西林溶液和滅菌注射用水等[4-6]。使用生理鹽水或滅菌注射用水進行口腔護理和聲門下沖洗是臨床常用方法之一。生理鹽水雖可使患者痰痂稀釋、軟化，起到局部清潔作用，但其主要成分為氯化鈉，氯化鈉易沉積在口腔黏膜和口唇上，引起口腔黏膜及口唇脫水、皺縮、干裂和出血，且生理鹽水的咸味易引起患者惡心及嘔吐等不適[7-8]。滅菌注射用水是純水成分，與蒸餾水一樣不含雜質和有機成分，其稀釋痰液的作用較強，對氣道無刺激，且不含溶質，不會對口腔及其呼吸道黏膜的滲透壓帶來影響，有利于保持黏膜表面上皮細胞完整，可減輕生理鹽水由于水分蒸發、鈉離子沉積導致的氣管黏膜的脫水。本研究采用生理鹽水和滅菌注射用水作為口腔護理和聲門下沖洗的護理液，比較2種護理液的效果，為臨床護理液的選用提供參考?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月-2019年10月我院重癥監護病房100例行氣管插管機械通氣的危重患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各50例。本研究已通過醫院倫理委員會審核。納入標準：(1)年齡≥18歲。(2)置入帶聲門下吸引的氣管套管。(3)氣管插管行機械通氣(MV)預計超過48 h。(4)氣管插管前無呼吸道感染、無口腔及氣道粘膜破損、無口唇干裂破損，插管過程中也未發生口腔及氣道黏膜破損。(5)患者和家屬知情并同意參與本研究。排除標準：(1)入院前已插管或再次插管。(2)插管時間預計<48h。(3)機械通氣48 h內拔管、轉科、死亡及自動出院。(4)原有口腔疾病或機械通氣前已發生呼吸道感染。(5)合并肺損傷、有肺部疾病。(6)使用免疫抑制劑、糖皮質激素及腫瘤放化療所致口腔炎。(7)有凝血功能障礙。對照組男26例，女24例，平均年齡(61.8±9.4)歲，急性生理和慢性健康狀態評分(Acute physology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)為(20.4±3.6)分；其中腦血管意外14例，多發傷10例、心肺復蘇后4例、休克2例、急性心力衰竭6例、肝膽胰疾病3例、腎臟疾病6例、惡性腫瘤2例、中毒3例。觀察組男23例，女27例，平均年齡(63.5±8.6)歲，APACHEⅡ評分為(19.9±4.2)分；其中腦血管意外15例，多發傷7例，心肺復蘇后5例，休克3例，急性心力衰竭8例、肝膽胰疾病3例，腎臟疾病5例、惡性腫瘤2例、中毒2例。兩組患者在性別、年齡、APACHEⅡ評分和疾病分布等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1護理 兩組患者均給予以下干預：(1)VAP的集束化護理：即保持30°～45°半臥位，每2 h翻身拍背 1 次，霧化吸入2次/d，按需吸痰，呼吸機管路及過濾器每周更換1次，如有污染及時更換，每4h監測1次氣囊壓力，保持氣囊內壓 25～30 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)，采用滅菌注射用水進行氣道濕化，及時傾倒集水瓶中的冷凝水。(2)口腔護理：采用擦洗法，觀察患者口腔情況并記錄。(3)聲門下沖洗方法：為防止胃內容物反流，選擇在鼻飼前沖洗，沖洗前抬高床頭30°～45°，調節氣囊內壓在35～40 cmH2O之間；用0.4%～0.5%絡合碘消毒氣管插管側腔沖洗口，用無菌10 mL注射器針筒通過氣管插管側腔引流管抽吸聲門下與氣囊上之間的滯留物，再用新的10 mL注射器抽3～5 mL滅菌注射用水(對照組用生理鹽水)，用脈沖式正壓(邊沖邊停)從側腔緩慢注入氣囊上方，停留3～5s后回抽，反復沖洗直至吸出液體澄清為止，同時觀察引流出的沖洗液顏色及患者的生命體征及血氧飽和度，如出現咳喘、嘔吐和血氧飽和度下降，應立即停止沖洗；沖洗后將氣囊壓力調回至25～30 cmH2O。對照組每8 h采用生理鹽水行口腔護理和每4 h行聲門下沖洗，觀察組每8 h采用滅菌注射用水行口腔護理和每4 h行聲門下沖洗，所有操作人員均嚴格按操作標準進行操作。

1.2.2標本留取時間 分別于機械通氣48 h后至脫呼吸機2d內，每隔1d留取標本做下呼吸道痰液的細菌培養，如患者出現發熱、膿性痰和(或)血白細胞>10.0×109/L(或<4.0×109/L)等情況，及時收集標本送檢，并做床旁X線胸片檢查。

1.2.3下呼吸道痰標本留取方法 在清晨患者未使用抗菌藥物及霧化前，根據吸痰的操作標準，采用一次性帶痰液收集器的吸痰管插入氣管插管套管內，吸出氣管內分泌物，密閉保存立即送檢。嚴格無菌操作，送檢標本均無污染。

1.2.4痰標本細菌培養及鑒定方法 將痰標本在進行細菌培養前制備痰涂片1張，革蘭染色判斷鱗狀上皮細胞與白細胞的比例，嚴格按照上皮細胞：白細胞<1∶2.5篩選合格痰標本，將合格痰標本分別分離劃線接種哥倫比亞血瓊脂平板、中國藍平板、巧克力平板和沙保弱平板，放35 ℃、濃度5%CO2的孵箱培養24～48 h，根據痰培養相關操作選擇可疑病原菌進一步進行鑒定和藥敏實驗。細菌培養采用SANYO二氧化碳培養箱，細菌鑒定采用DL-96A細菌鑒定及藥敏分析儀。

1.3觀察指標 對兩組患者VAP的發生率，ICU住院時間、氣道和口腔粘膜及口唇損傷出血、干裂情況進行觀察比較。

1.3.1VAP發生率 VAP發生率=(發生VAP例數/總例數)×100%

1.3.2ICU住院時間 記錄患者從進入ICU到離開ICU的天數。

1.3.3致病菌分析結果 分析記錄兩組VAP患者中，鮑曼不動酐菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、肺炎克雷伯菌的株數。

1.3.4氣道粘膜損傷情況 每次聲門下沖洗時，吸引過程中觀察吸引出的聲門下滯留物有無肉眼可見血絲，若無血絲，則每天上午留取滯留物送檢做潛血試驗。

1.3.5口腔損傷情況 每次口腔護理時觀察是否有口腔粘膜及口唇損傷情況，有無出血、破損及干裂等。

2 結果

2.1兩組患者VAP 發生率及ICU住院時間比較 見表1。

表1 兩組患者VAP發生率及ICU住院時間比較

2.2兩組發生VAP的患者致病菌分析 觀察組17例VAP患者中，鮑曼不動桿菌8株，銅綠假單胞菌2株，嗜麥芽窄食假單胞菌1株，肺炎克雷伯菌6株；對照組19例VAP患者中，鮑曼不動桿菌9株，銅綠假單胞菌3株，嗜麥芽窄食假單胞菌2株，肺炎克雷伯菌5株。

2.3兩組患者氣道黏膜及口腔損傷情況 見表2。

表2 兩組患者氣道黏膜及口腔損傷情況 例

3 討論

3.1口腔護理聯合聲門下沖洗是預防VAP的重要措施 表1顯示，兩組患者VAP的發生率及ICU住院時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組的致病菌為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食假單胞菌和肺炎克雷伯菌，均為VAP的常見致病菌。分析原因:使用生理鹽水和滅菌注射用水進行口腔護理和聲門下沖洗均能達到清洗口腔，抽吸并減少聲門下-氣囊上的滯留物，減少口腔分泌物及聲門下-氣囊上滯留物的誤吸的目的，因此，兩者在降低VAP的發生率及ICU住院時間、VAP致病菌的種類上差異無統計學意義(P<0.05)。

3.2滅菌注射用水行口腔護理和聲門下沖洗可降低患者的氣道及口腔黏膜損傷、口唇干裂的發生 本研究結果顯示，使用滅菌注射用水進行口腔護理和聲門下沖洗，患者的氣道及口腔黏膜損傷、口唇干裂的發生率降低，與使用生理鹽水比較，差異有統計學意義(P<0.05)。分析原因：滅菌注射用水是純水成分，與蒸餾水一樣，不含其他成分，其稀釋痰液的作用較強，對氣道無刺激，且不含溶質，不會對口腔及其呼吸道黏膜的滲透壓帶來影響，有利于保持黏膜表面上皮細胞完整，可減輕生理鹽水由于水分蒸發、氯化鈉的沉積導致的氣管黏膜的脫水；其是一種低滲性液體，不利于細菌的繁殖，有一定的抑菌作用。國外報道[10]顯示，使用蒸餾水對化療患者進行口腔護理，與使用其他較昂貴的抗生素漱口液一樣，能有效地預防化療引起的口腔炎的發生。鐘雪蓮等[11]研究顯示，用蒸餾水進行口腔護理能有效清除口腔內細菌，且蒸餾水為低滲溶液，無味，患者口感舒適，無惡心和嘔吐等不適癥狀，易于接受且價格便宜，可降低醫療費用，減輕患者的經濟負擔。

綜上所述，使用滅菌注射用水進行口腔護理和聲門下沖洗可降低患者的氣道及口腔黏膜損傷、口唇干裂的發生，值得臨床進一步推廣。