肺葉切除術中少尿與術后急性腎損傷的關系

孟昭婷，穆東亮

(北京大學第一醫院麻醉科，北京 100034)

急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)是圍術期常見并發癥，根據手術類型的不同，其發生率為5%～30%[1-3]，其中胸外科手術圍術期AKI發生率僅次于心臟手術和普外科手術[4]。有研究顯示，肺癌手術后AKI發生率約為3%～9%[5]。AKI的發生及其嚴重程度與患者不良預后獨立相關，可能造成患者并發癥發病率及病死率增加、住院時間延長、醫療花費增加[2-3,6]。但是，圍術期AKI的發生卻常被忽視[7]。術中尿量被視為反映器官灌注情況的重要指標之一。灌注不足是導致圍術期少尿的主要原因，主要是與麻醉和手術引起的有效循環血量不足和低灌注壓有關。盡管少尿被認為是AKI發生的重要標志，但是關于術中少尿的定義仍不明確[8]。多數研究采用尿量小于0.5 mL/(kg·h)作為術中少尿的標準[9]，但是關于不同手術人群的研究顯示該指標的敏感性較差，不同術式應采用不同的診斷界值，如關于體外循環下心臟手術患者的研究顯示術中尿量小于1.5 mL/(kg·h)與AKI密切相關[10]；而關于腹部外科手術的研究顯示術中尿量小于0.3 mL/(kg·h)與AKI密切相關[11]。限制性液體管理策略可以顯著降低術后急性肺損傷發生風險，因此被廣泛應用于圍術期管理[12]，但這可能加重有效循環容量不足，增加術中少尿和術后AKI的發生風險。而尿量還受交感張力、醛固酮和抗利尿激素分泌等多種因素的影響，因此術中少尿并不總是意味著術后AKI的發生[4,13]。分析何種程度的術中少尿與術后AKI發生相關不僅可以幫助醫護人員早期識別AKI的發生傾向，還可以提示治療措施對腎功能恢復的效果。本研究旨在通過回顧性隊列研究探索接受肺葉切除術的患者術中尿量對術后AKI的影響，以及術后AKI發生的獨立危險因素。

1 資料與方法

本研究為回顧性隊列研究，研究開始前已經北京大學第一醫院倫理委員會審查批準(批準號：2019[161])。所有數據均從病歷資料中獲得，經倫理委員會同意免除患者知情同意，涉及患者個人隱私的信息均嚴格保密。

1.1 研究對象

選擇2017年7月至2019年6月于北京大學第一醫院在全身麻醉下接受擇期全肺、肺葉或肺葉部分切除術的患者作為研究對象進行回顧性隊列研究。病例排除標準：(1)年齡小于18歲者；(2)術前合并有終末期腎病[即估計腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)<15 mL/(min·1.73 m2)或接受透析治療，eGFR根據慢性腎病流行病學合作研究組肌酐方程進行計算[14]]者；(3)同時行心臟或泌尿外科手術者；(4)術中使用利尿藥(呋塞米或甘露醇)者；(5)術后7 d內行二次手術者。

1.2 AKI定義

根據《改善全球腎病預后組織(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO)指南》，AKI被定義為術后48 h內血肌酐值升高26.5 μmol/L，或術后7 d內血肌酐值升高到基礎值的1.5倍，術前最后一次血肌酐值被視為基礎值。AKI的KDIGO分級標準為：1級，血肌酐值升高≥26.5 μmol/L或升高1.5～1.9倍；2級，血肌酐值升高2.0～2.9倍；3級，血肌酐值升高≥3倍或升高≥353.6 μmol/L，或需要啟動腎替代治療，或患者<18歲eGFR降低[<35 mL/(min·1.73 m2)]。

1.3 資料收集和病例分組

首先通過“易飛華通”(麻醉電子信息系統)查找于上述時間內在全身麻醉下接受擇期肺葉切除術的患者，然后利用“北京大學第一醫院病案管理及數字化查詢系統”完善資料收集。術前基礎資料包括人口學資料(性別、年齡、身高、體質量)、入院診斷、既往病史、化驗檢查結果、用藥及手術治療史；術中資料包括手術類型、手術風險、手術時間、麻醉方法、麻醉時間、術中液體出入量、低血壓及低氧飽和度發生情況、升壓藥及麻醉藥使用情況等；術后資料包括術后48 h內及7 d內血肌酐水平最高值以及是否需要腎替代治療。術中液體單位入量是術中液體總入量除以患者體質量，再除以麻醉時間所得的計算結果，而術中單位尿量則是術中總尿量除以患者體質量，再除以麻醉時間所得的計算結果，均以mL/(kg·h)為單位。根據是否發生術后AKI，將患者分為AKI組和對照組。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件，將入組患者按照是否發生AKI分為AKI組和對照組進行分析，計量資料以均數±標準差或中位數(四分位間距)表示，組間比較采用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。計數資料及等級資料以例數(%)表示，計數資料組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，等級資料組間比較采用趨勢卡方檢驗。使用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC curve)分析術中尿量對術后AKI的預測價值，以約登指數為最大值時的上下4個界值[以0.1 mL/(kg·h)為間隔]為少尿界值，采用單因素分析探索各界值定義下的少尿與AKI發生風險的關系，并取OR值最大者為本研究的少尿界值。將單因素分析中P<0.10的圍術期各變量共同代入多因素Logistic回歸模型，分析術后AKI的獨立危險因素，P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者入組情況及一般情況

2017年7月1日至2019年6月30日共有1 581例患者于北京大學第一醫院在全身麻醉下接受了擇期肺葉切除術，其中1 577例符合標準，有1 393例完整記錄了術中尿量以及術前、術后血肌酐值納入本研究(圖1)。

AKI, acute kidney disease. a, the estimated glomerular filtration rate (eGFR) was calculated using the chronic kidney disease epidemiology collaboration creatinine equation[14]. End-stage renal disease was defined as eGFR<15 mL/(min·1.73 m2) or receiving hemodialysis. b, furosemide or mannitol.

發生術后AKI者31例，發生率為2.2%，其中AKI分級為1級者有27例(87.0%)，2級者有2例(6.5%)，3級者有2例(6.5%，其中1名患者需要腎替代治療)。

根據是否發生AKI，將患者分為AKI組和對照組。AKI組患者合并糖尿病(32.3%vs. 17.4%，P=0.032)、術前血紅蛋白≤120.0 g/L(38.7%vs. 12.6%，P<0.001)、eGFR<30 mL/(min·1.73 m2)(9.7%vs. 0.3%，P<0.001),以及ASA分級Ⅲ～Ⅳ級(32.3%vs. 13.7%，P=0.007)的比例顯著高于對照組(表1)。兩組患者的圍術期資料見表2，AKI組患者術中單位尿量顯著低于對照組[0.9 (0.6～1.4)vs. 1.2 (0.8～1.9)，P=0.009]。

2.2 術中尿量與術后AKI 的關系

ROC曲線分析顯示，術中單位尿量用于預測術后AKI的曲線下面積為0.636(P=0.009)， 約登指數為最大值時(約登指數0.234，敏感度48.4%，特異度75.0%)的少尿界值為0.785 mL/(kg·h)(圖2)。進一步取0.7、0.8、0.9、1.0 mL/(kg·h)以及傳統界值0.5 mL/(kg·h)為少尿界值分析少尿對術后AKI的影響。單因素分析顯示，以小于0.8 mL/(kg·h)為少尿界值時，少尿患者發生AKI的風險增加最為顯著(OR=2.774, 95%CI1.357～5.671,P=0.004，表3)。

表1 兩組患者術前基本資料

2.3 術后AKI的獨立危險因素

將單因素分析中P<0.10的因素代入多因素Logistic回歸分析，結果顯示術中尿量<0.8 mL/(kg·h)是術后AKI發生的獨立危險因素之一(OR=2.698, 95%CI1.260～5.778,P=0.011)，另兩個獨立危險因素為術前血紅蛋白≤120.0 g/L(P=0.003)以及術前eGFR<30 mL/(min·1.73 m2)(P=0.009，表4)。

3 討論

本研究表明，在肺葉切除術中，術中尿量<0.8 mL/(kg·h)是術后AKI發生的獨立危險因素，此外，術前血紅蛋白≤120.0 g/L以及術前eGFR<30 mL/(min·1.73 m2)也是術后AKI發生的獨立危險因素。

本研究術后AKI總體發生率為2.2%,由于本研究為回顧性研究，無法獲得患者術后的尿量變化，僅采用血清肌酐變化作為AKI的診斷標準，因此可能導致AKI發生率被低估[5]，但是此方法被大多數研究所采用，而且研究結果顯示以血肌酐值為依據作出的AKI診斷與不良預后密切相關[15-16]。

術中尿量與術后AKI的關系一直存在爭議。對評價腎功能而言，尿量是一個古老而有效的功能性評價指標[17]。圍術期少尿的原因主要包括有效循環血量不足、長時間低血壓引起腎低灌注，以及抗利尿激素和醛固酮分泌增加等。對重癥患者而言，少尿常常由腎低灌注所致，被認為是腎損傷的早期標志，預示著血肌酐的升高[18]；而對圍術期患者而言，全身麻醉術中少尿則可能由疼痛、惡心等非腎損傷因素引起的抗利尿激素分泌增加所致，也可能由手術導致的液體分布和排出改變所致，有時并不意味著術后AKI的發生[8,19]。

表2 兩組患者圍術期相關資料

本研究71.8%的患者術前接受了椎旁神經阻滯鎮痛，5.5%的患者術前接受了硬膜外鎮痛。盡管有研究顯示[20]，椎旁神經阻滯或硬膜外阻滯可以削弱抗利尿激素分泌增加對術中尿量的影響，從而使術中尿量更多地依賴有效循環血量以及腎灌注壓，但是本研究并未發現麻醉方式與AKI的發生有相關性。

既往研究中，少尿一般被定義為尿量<0.5 mL/(kg·h)，而有些研究沒有得出少尿是術后AKI獨立危險因素的結論，可能與該界值的設定有關[11]。不同人群中少尿的定義是不同的，如有研究顯示[10]，體外循環下心臟手術中引起術后AKI發生率增加的術中少尿閾值為1.5 mL/(kg·h)，而普外科手術中該閾值為0.3 mL/(kg·h)[11]。本研究采用ROC曲線分析術中尿量對術后AKI的預測作用時，ROC曲線的曲線下面積為0.636(P=0.009)，介于0.5與0.7之間，提示術中尿量對術后AKI的發生僅有較低的預測價值。而以尿量<0.8 mL/(kg·h)為少尿界值時，診斷AKI的敏感度僅為48.4%，這也印證了術后AKI的發生是多種圍術期因素共同作用的結果，而少尿是其中一部分因素的體現，該少尿界值還需其他研究進一步驗證。

表3 術中尿量對術后AKI的預測價值

表4 術后AKI的獨立危險因素

AUC, area under curve; ROC, receiver operating characteristic curve; AKI, acute kidney injury.

術中液體管理策略對于術中尿量及術后AKI發生的影響一直存在爭議[21-22]。近期一項大型前瞻性多中心研究將3 000名接受腹部大手術的患者隨機分入限制輸液組和自由輸液組[22]，限制輸液組患者在術后24 h內輸入液體總量為 3.7 (2.9～4.9) L，自由輸液組輸入液體總量為 6.1(5.0～7.4) L。研究發現，限制輸液策略會增加圍術期少尿和AKI發生率。本研究AKI組術中輸液量為4.0(3.3～5.2) L，對照組術中輸液量為4.9(3.9～6.2) L，差異雖無統計學意義(P=0.083)，但AKI組較對照組輸液量有減少趨勢，提示術后AKI的發生或與術中限制性輸液策略有關，但仍需大樣本量研究進行驗證。

本研究尚存在不足：第一，本研究是回顧性的且僅采用血清肌酐作為AKI診斷標準，因此可能會低估AKI發生率；第二，回顧性研究未能在術中定時記錄尿量，單位尿量只能通過計算得出，因而難以估計術中少尿持續時間，未能探討該因素對術后AKI的影響；第三，本研究為單中心研究，需要開展多中心研究進一步驗證此研究假設。

綜上所述，本回顧性隊列研究分析表明，對于肺葉切除術，術中少尿是術后AKI發生的獨立危險因素，且尿量<0.8 mL/(kg·h)是可能的篩選標準。