乳腺癌改良根治術與乳腺癌保乳術患者化療期間抑郁的變化趨勢分析

向雅楠，黃 潔，吳友鳳，羅 鳳，石 果

（重慶醫科大學附屬第一醫院內分泌乳腺外科，重慶 400016）

乳腺癌（brest cancer）是女性最常見的惡性腫瘤之一。近年來的數據表明，乳腺癌已居于女性惡性腫瘤發病率之首[1]。該病首選治療手段是手術治療，常見的手術方式有改良根治術、保乳根治術等。絕大多數患者手術后輔以化療，可以極大地延長乳腺癌的無病生存時間及總生存時間，降低乳腺癌的復發率[2]，但是化療使乳腺癌患者面臨各種化療副作用的困擾，包括惡心嘔吐、骨髓抑制、睡眠紊亂、脫發等，均導致患者抑郁等負性情緒的發生。有研究對乳腺癌患者隨訪近5 年發現，45%的乳腺癌患者有不同程度的精神心理問題，其中42%為抑郁障礙或焦慮障礙[3]。另有研究顯示[4]，相比術后放療和內分泌治療，抑郁等負性情緒在術后輔助化療的乳腺癌患者中發生率更高。本研究旨在對比行乳腺癌改良根治術和乳腺癌保乳術的患者抑郁水平隨化療療程的變化差異，并探討導致其抑郁變化的原因，旨在為實施心理干預提供依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019 年1 月～2020 年3 月在重慶醫科大學附屬第一醫院內分泌乳腺外科診斷為乳腺癌的患者120 例為研究對象。其中行改良根治術患者60 例，行保乳術患者60 例，分別設為改良根治術后組和保乳術后組。對本研究知情同意，自愿接受調查并能正確完成量表。納入標準：①女性、18 歲以上、小學以上文化程度；②初次診斷為單側乳腺癌；③已進行手術治療并計劃接受多次（6～8 次），化療方案為TEC 和EC-T。排除標準：①治療過程中因各種原因中斷治療；②既往有認知功能障礙或精神方面疾病史；③有慢性睡眠障礙疾??；④有慢性胃腸道疾病。

1.2 方法 納入標準的研究對象于手術后每次入院行化療時，在醫務人員指導下獨立填寫一般資料調查表和9 條目病人健康問卷抑郁量表（PHQ-9），填寫完成后將量表交與護士。

1.2.1 資料收集 一般資料包括姓名、年齡、手術方式、分期、化療方案、婚姻狀況、文化程度、經濟狀況等。

1.2.2 抑郁狀態評估 抑郁量表PHQ-9 由9 個條目即9 個抑郁癥狀組成，調查患者在過去兩周的情況；每個條目的分值如下：0=一點沒有，1=有幾天，2=超過一周，3=幾乎每天都是。PHQ-9 總分值范圍從0～27 分，臨界值為5、10、15、20 分，即0～4、5～9、10～14、15～19、20～27 的分值，分別代表無抑郁、輕度、中度、中重度和重度抑郁。此量表來源于精神疾病的初級醫療評估量表（PRIME-MD），在抑郁癥狀的篩查診斷中，PHQ-9 被認為是非常良好的具有有效性、可靠性和可行性的評估量表[5]。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0 統計軟件對調查數據進行統計學分析，各療程抑郁差異采用Friedman檢驗，各療程抑郁水平采用重復測量方差分析。檢驗水準定為α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料 兩組年齡、疾病分期、化療方案、教育程度、婚姻狀態、經濟狀況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s，n）

表1 兩組一般資料比較（±s，n）

2.2 乳腺癌患者的抑郁檢出率 研究對象PHQ-9 量表分值顯示，在確診乳腺癌及化療過程中，改良根治術后組有18 例出現抑郁，占30.00%；保乳術后組有11 例出現抑郁，占18.33%。改良根治術后組患者抑郁檢出率高于保乳術后組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 乳腺癌患者化療期間抑郁水平重復測量方差分析 改良根治術后組各化療階段抑郁水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；保乳術后組各化療階段抑郁水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；抑郁水平重復測量方差分析兩兩比較結果顯示，改良根治術后組抑郁水平在第5、6 次化療后比第2 次化療后降低（P＜0.05）；保乳術后組化療期間抑郁水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2、表3；趨勢圖顯示改良根治術后組抑郁評分高于保乳術后組，差異有統計學意義（P＜0.05），行改良根治術患者于第2次化療后增高并隨后逐漸下降，直至第5 次化療后與行保乳術患者抑郁水平一致，見圖1。

3 討論

乳腺癌患者的心理障礙發生率遠高于其它惡性腫瘤患者[6]，且抑郁更成為化療期間的重要心理障礙[7]。其原因可能與惡心嘔吐、脫發、失眠等化療相關軀體癥狀和卵巢功能衰退導致的易激惹、睡眠障礙、生殖道萎縮等癥狀有關[4]。本研究結果顯示，行改良根治術患者的抑郁發生率高于行保乳術患者，且前者的抑郁水平均值在手術后及整個化療期間均高于后者。導致這種結果的原因是多方面的，其一，乳腺癌患者行改良根治術后，女性特征的缺失導致患者自覺喪失女性魅力，進而影響工作和生活，逐漸產生自卑心理，這種負面情緒不加以控制，日積月累易產生抑郁[8]。其二，乳腺癌患者改良根治術后出現性功能障礙是很常見的，且文獻表明改良根治術后患者性功能恢復較遲，難以恢復較高質量的性生活，從而造成患者及其配偶許多心理上的問題[9]。其三，行乳腺癌改良根治術后出現肢體回流障礙、淋巴回流障礙和手術相關疼痛的概率更高[4]，從而使患者產生負性情緒。但是有研究表明心理干預后改良根治術患者的抑郁評分及干預效果明顯優于乳腺癌保乳患者[10]。因此，對乳腺癌改良根治術后患者及時的心理干預極為重要，對促進其軀體和心理的恢復，提高其生活質量具有重要意義。

表2 行改良根治術患者抑郁水平重復測量方差分析的兩兩比較

圖1 兩組化療前即化療期間抑郁水平趨勢圖

本研究發現保乳術后組患者抑郁情況在術后及化療期間一直維持在一定水平，而改良根治術后組患者抑郁水平在手術后及化療前4 個療程均保持相對較高水平，且第2 次化療后抑郁情況有所上升，第3 次化療后再逐漸下降，直至第5、6 個療程后顯著降低，最后與行保乳術患者抑郁水平一致。分析原因可能是在疾病診斷初期，行改良根治術患者一方面要承擔來自癌癥本身的打擊，擔心生存時間縮短、復發轉移、社會支持相對不足等，還要面臨手術和術后并發癥的擔心及乳房缺失帶來的心理打擊。各種因素給患者的生理、心理帶來嚴重影響，導致其在手術后化療前出現嚴重的抑郁癥狀。隨之患者進行化學治療，在完成第2 次化療后，化療誘發的惡心、嘔吐、脫發、睡眠障礙、身體抵抗力下降等問題出現，加之患者還需行多個療程的化療，使其再次面對新的生理不適及心理打擊，加重負面情緒，使之抑郁情況有所加重。在第5、6 次化療后，患者可能慢慢適應了疾病的生活狀態和化療的不良反應，并看到治愈的希望，抑郁水平顯著下降。行保乳術的患者由于保持了良好的乳房外形，化療期間主要的負性情緒來自于化療的不良反應，因此抑郁水平比較穩定。但由于對保乳術的了解不足和傳統觀念的影響，患者有更多的心理負擔，比如擔心腫塊切不干凈，容易復發轉移等[10]，導致化療結束后抑郁水平未顯著降低。

表3 行保乳術患者抑郁水平重復測量方差分析的兩兩比較

近年來，隨著生物-心理-社會醫學模式的發展，越來越多的臨床醫務工作者認識到抑郁等負性情緒對乳腺癌患者治療、康復和轉歸的影響。抑郁不僅影響患者的機體狀態和治療效果，也會導致患者出現更多的臨床不適，影響其治療后的康復和生活質量。了解不同術式的患者抑郁水平隨化療療程的變化趨勢，有助于臨床醫務人員針對不同術式的乳腺癌患者在不同化療時期給予個性化的心理護理。針對行乳腺癌改良根治術的患者，在疾病診斷初期和前4 次化療階段，臨床工作中一定要特別注重患者的心理狀態，及時發現患者的抑郁情緒并給予積極有效的心理干預。對行保乳術的患者，臨床工作中應加強保乳術相關的健康宣教，指導其用科學的態度來對待疾病，降低患者的抑郁水平，從而提高乳腺癌患者的生活質量，延長患者的生命時長。