術(shù)前MRI 聯(lián)合過氧化氫造影增強應(yīng)用于復(fù)雜性肛瘺手術(shù)的臨床研究

郭文濤，郭航勇

（深圳市中醫(yī)肛腸醫(yī)院＜福田＞肛腸科，廣東 深圳 518031）

復(fù)雜性肛瘺（complex anal fistula）是指有多個內(nèi)口和瘺管或瘺管彎曲的肛瘺，是肛腸科的疑難病癥之一，治療主要以手術(shù)為主。而手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于內(nèi)口的準(zhǔn)確處理、瘺管的徹底處理、合理處置肛門括約肌[1]。尤其以內(nèi)口和瘺管的處理最為關(guān)鍵。目前，臨床常用美蘭染色顯示瘺管和內(nèi)口，作為手術(shù)的參考依據(jù)，但局限性較大，隨著MRI 技術(shù)和超聲診斷技術(shù)在肛腸科的應(yīng)用，對肛瘺的診斷和治療提供了重要的提示意義，但在復(fù)雜肛瘺的診斷和治療上兩者均有不足，將兩種影像檢查聯(lián)合應(yīng)用尚缺乏進(jìn)一步的臨床研究。本研究采用術(shù)前MRI 聯(lián)合過氧化氫造影增強應(yīng)用于復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)，探討其應(yīng)用于復(fù)雜性肛瘺手術(shù)預(yù)后的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017 年8 月～2018 年7 月深圳市中醫(yī)肛腸醫(yī)院（福田）就診、需行手術(shù)治療的復(fù)雜肛瘺患者180 例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組90 例。觀察組男75 例，女15 例；年齡19～62 歲，平均年齡（40.38±4.19）歲。對照組中男性72 例，女性18 例；年齡21～64 歲，平均年齡（41.12±4.53）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者知情同意并簽署同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合復(fù)雜肛瘺的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有克羅恩病、直腸癌、肛瘺、血液病、肺結(jié)核、HIV、嚴(yán)重心腦血管及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患等。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用亞甲藍(lán)染色，取截石位，采用腰硬麻醉，常規(guī)消毒后將亞甲藍(lán)和雙氧水配制成1：1 的混合液，將混合液從外口加壓注入，肛門內(nèi)見藍(lán)色溢出口即是肛瘺內(nèi)口，瘺管組織藍(lán)染。常規(guī)消毒后行復(fù)雜肛瘺切除術(shù)。

(1)不同硫酸鹽溶解度不同，溶解度越大的硫酸鹽生成的H 2 S越多，但Na2 SO4這類不能啟動TSR反應(yīng)的硫酸鹽除外。比如常溫下易溶于水的MgSO4和Al2(SO 4)3通過TSR反應(yīng)生成H 2 S的體積分?jǐn)?shù)分別為微溶于水的CaSO 4的1.6倍和5.5倍。

1.3.2 觀察組 術(shù)前先行盆底MRI 檢查及過氧化氫增強造影超聲。MRI 檢查采用聯(lián)影公司的1.5 T 磁共振成像儀，檢查時掃描方位為橫軸位、冠狀位、矢狀位及DW1 序列。超聲檢查使用HDI5000-XRES彩色超聲診斷儀和經(jīng)直腸雙面探頭，其中線陣平面探頭頻率5～12 MHz，凸陣探頭5～9 MHz，檢查前清潔灌腸，檢查時患者取左側(cè)臥位，用20 ml 注射器抽取3‰過氧化氫溶液，經(jīng)外瘺口注入瘺管后行超聲檢查，采用先肛周，后肛管、直腸的檢查順序，記錄數(shù)據(jù)和圖像。兩種檢查方法均使用截石位定位瘺管位置，將結(jié)果進(jìn)行對比分析，明確內(nèi)口、瘺管走向及分支等。術(shù)前用皮膚記號筆將明確的瘺管內(nèi)口及其走向作出標(biāo)記，常規(guī)消毒后行復(fù)雜肛瘺切除術(shù)。

2.2 兩組治愈率及復(fù)發(fā)率比較 觀察組治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.745，P＜0.05）；觀察組6 個月后復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.731，P＜0.05），見表2。

綜上所述，采用中醫(yī)辨證聯(lián)合NP方案化療對肺癌患者予以治療，能夠有效改善患者的細(xì)胞免疫功能，降低血清腫瘤標(biāo)志物水平，且毒副作用小，能夠提升患者的生存質(zhì)量，值得參考借鑒。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

主要有圖層疊（添）加、范圍選取及出圖打印、量算等功能。用戶通過自定義疊加默認(rèn)圖層，查看水利工程的關(guān)聯(lián)關(guān)系，實現(xiàn)以水系為基礎(chǔ)，對水庫、水系、堤防、灌區(qū)、取水口、排污口等水利工程進(jìn)行關(guān)聯(lián)統(tǒng)計，也可以通過在圖上框選范圍，添加用戶所需圖層、對象及屬性數(shù)據(jù)，納入用戶本人的數(shù)據(jù)管理庫。系統(tǒng)還可以按用戶的要求進(jìn)行出圖、保存或打印，在地圖上實現(xiàn)點線面的距離、周長、面積等量算的基本功能。

2 結(jié)果

2.1 兩組診斷符合率比較 觀察組在內(nèi)口、主瘺管、支管的符合率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組診斷符合率比較[n（%）]

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)前檢查和術(shù)中診斷肛瘺內(nèi)口、主瘺管、支管的符合率，術(shù)后治愈率和復(fù)發(fā)率。

表2 兩組治愈率的比較[n（%）]

3 討論

復(fù)雜肛瘺是肛腸科的常見病癥，臨床表現(xiàn)主要是反復(fù)發(fā)作的肛周外瘺口破潰流膿、疼痛，給日常生活帶來很大影響。患者多以青壯年為主，男性患者明顯多于女性，約為5∶1[2]。除小兒肛瘺有自愈可能外，成人肛瘺治療主要以手術(shù)為主[3]。復(fù)雜肛瘺的手術(shù)主要在于肛瘺內(nèi)口的處理和瘺管的徹底清除，但目前治愈率不佳，復(fù)發(fā)率較高，有報道復(fù)雜肛瘺的復(fù)發(fā)率高達(dá)21.3%～41.2%[4]，主要因素是術(shù)者對瘺管走向分辨不清，未能準(zhǔn)確地判斷內(nèi)口位置，支管未徹底清除，從而致使感染病灶清除不底。此外，術(shù)中對肛周解剖關(guān)系的判斷，內(nèi)口與肛管、括約肌的相對位置也是手術(shù)成功的關(guān)鍵，內(nèi)口位置越高，肌肉和瘺管分離的難度越大，損傷越多可能造成肛門失禁。

1.3.4 生命質(zhì)量評分 由于沒有專業(yè)的兒童哮喘生命質(zhì)量評分表，本研究采用李凡等[5]成人哮喘生命質(zhì)量評分表（5分制），根據(jù)患兒的實際情況，修改相應(yīng)的評分問題，對患兒測評前8周內(nèi)的哮喘生命質(zhì)量進(jìn)行測評，周期為1年。分別對活動受限（日常活動受限和因回避刺激原而致活動受限）、哮喘癥狀、心理狀況、對刺激原反應(yīng)和對自身健康擔(dān)心5個因子35個項目逐項記分 （按5分制評分），1分為最差，5分為最好，總分為35-175分，分值越高，表明哮喘生命質(zhì)量越好。

目前，臨床中仍多以亞甲藍(lán)染色分辨內(nèi)口、瘺管，具有使用方便，成本低的特點，但對復(fù)雜肛瘺的支管顯示效果差，內(nèi)口識別準(zhǔn)確率不高，不能顯示瘺管與周圍組織的解剖關(guān)系，臨床使用局限性明顯。近年來，X 線、超聲、CT、核磁等影像技術(shù)被應(yīng)用于肛瘺的術(shù)前檢查，對臨床手術(shù)治療提供了指導(dǎo)，但這些方法無法在術(shù)前準(zhǔn)確無誤的確定內(nèi)口和瘺管的走向以及與肛門括約肌之間的關(guān)系，尤其對于復(fù)雜肛瘺，需結(jié)合多種影像學(xué)檢查綜合分析、判斷[5]。過氧化氫造影增強超聲是在瘺管內(nèi)形成氣泡強超聲，對于內(nèi)口的判斷更有優(yōu)勢，豐富了診斷信息，有助于提高手術(shù)治愈率[6]。國內(nèi)研究報道超聲診斷肛瘺內(nèi)口的靈敏度為91.7%，診斷主瘺管道的靈敏度90.7%，診斷支管的靈敏度67.8%[7]。MRI 對軟組織的辨識度高，具有多平面成像，可直觀的反映瘺管走向，并將瘺管及周圍組織關(guān)系顯示清楚。國外有報道稱，MRI 對肛漏診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)90%～93%[8]。觀察組在內(nèi)口、主瘺管、支管的符合率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組治愈率高于對照組，觀察組的復(fù)發(fā)愈率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；說明術(shù)前行MRI 聯(lián)合過氧化氫造影增強，在復(fù)雜肛瘺內(nèi)口、主瘺管、支管的診斷優(yōu)于亞甲藍(lán)染色，為臨床診斷提供重要參考，治愈率顯著提高，降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，術(shù)前MRI 聯(lián)合過氧化氫造影增強應(yīng)用于復(fù)雜性肛瘺手術(shù)，有重要的指導(dǎo)意義，可顯著提高復(fù)雜肛瘺手術(shù)的治愈率和減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。