2019年河北省某醫院住院病案首頁質量填寫的帕累托圖分析

高宏富，趙 輝，關 雪

（聯勤保障部隊北戴河康復療養中心，河北 秦皇島 066100）

隨著我國以“按病種付費”為主的打包預付制支付體系不斷深入，醫院作為我國醫療服務的主體，正逐漸明確支付制度改革的方向[1]。2017 年6 月2 日，深圳市、克拉瑪依市、三明市及福建3 家市級醫院同步開展DRG 試點。而本次試點推行的是我國自主設計的C-DRG，即《全國按疾病診斷相關分組收付費規范》,DRG 收付費改革試點是醫改工作的重點任務之一，試點地區應根據國家試點要求開展試點工作。有研究表明[2]，病案首頁質量是C-DRG 收付費改革下一項重要的影響因素，能否實現C-DRG 精確分組，必須對住院病案首頁數據的完整性、規范性和準確性進行嚴格校驗。目前，我國大部分醫院使用的是國家衛生計生委辦公廳印發的《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）和住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016 版）》。2016 版病案首頁主要包括患者基本信息、診療信息、住院過程信息和費用部分，共計123 個指標，其中疾病診斷和手術操作兩大類診療信息是與C-DRG 的關系最為密切[3]。為了更好地響應C-DRG 收付費改革的推進，本研究對某院培訓前后病案首頁進行質量分析，以期為未來試點工作的正式施行提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 所有數據來源于河北省某三級醫院病案系統，時間選取2019 年5 月1 日～10 月31 日，共14309 份出院病案。抽取由病案科進行培訓后的14 個臨床科室的病案首頁進行質量分析，數據來源可靠。

1.2 檢查方法及指標 根據《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016 版）》的規定，對病案首頁填報項目中的一致性、完整性和規范性進行檢查，并詳細記錄缺陷項目及具體表現。

1.3 分析方法 從醫院病案系統中調取上述時間段內參加過住院病案首頁準確填寫培訓后的14 個臨床科室中所有出院患者住院病案首頁信息，按月份分別統計患者基本信息、診療信息、住院過程信息和費用信息4 個部分的合格率，并計算各部分合格率占比，采集到的數據用Excel 軟件對相關信息進行建庫。詳細統計病案首頁缺項并計算出缺項構成比和累計構成比，利用帕累托圖分析找出病案首頁缺項的主要因素、次要因素及一般因素。針對主要因素，進一步分析缺項表現并提出整改意見。

1.4 帕累托圖繪制 根據抽取的病歷統計缺項項目，按照發生次數由高到低排列。以缺項為橫坐標，次數為縱坐標，累計構成比為次縱坐標繪制形成帕累托圖。其中圖中累計構成比在0%～80%為主要因素；80%～90%為次要因素；90%～100%為一般因素。

1.5 統計學方法 數據錄用Excel 中進行分析，計數資料以（n）和（%）表示，采用χ2檢驗，構成比變化趨勢的統計分析采用Trend-χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 數據選自2019 年5 月1 日～10 月31日，每月固定抽取1200 份病歷，其中患者基本信息部分10 月份合格率最高，達到92.42%；費用信息部分合格率每月最穩定，漲幅比在10%左右，培訓后首頁中患者基本信息部分提高率最大，達到46.25%，見表1。

表1 2019 年5 月1 日～10 月31 日住院病案首頁檢查各部分合格情況[n(%)]

2.2 首頁缺陷項目 14309 份出院病案中，每月固定抽取1200 份病歷，其中缺陷總發生份數為3791 份，占到總抽查病歷份數的52.65%。涉及4 個部分信息，共計24 個缺項項目，其中患者基本信息類型占到8 個項目，占比51.04%；診療信息類型包括9 個項目，占比35.56%；住院過程信息類型包括4 個項目，占比12.61%；費用信息類型包括3 個項目，占比為0.79%，見表2。

2.3 病案首頁缺陷項目帕累托圖 制作帕累托圖顯示分析，戶口地址、血型及RH 標識、婚姻、病理診斷和醫生簽字5 個缺項累計構成比為76.63%，在0～80%之間，為主要缺項因素；入院途徑、現住址、麻醉方式和職業4 個缺項累計構成比為89.90%，在80%～90%之間，是缺項次要因素；新生兒出生體重、工作單位、現住址郵編、聯系人關系、總費用、手術及操作日期、手術級別、手術醫師、切口愈合等級、其他診斷、離院方式、入院病情、治療類費用、Ⅰ助、診斷類費用15 個缺項累計構成比在90%～100%，是缺項一般因素，見圖1。

表2 2019 年5 月1 日～10 月31 日住院病案首頁檢查各部分缺項情況（n，%）

2.4 缺項主要因素表現 根據帕累托圖顯示分析，某院住院病案首頁缺項主要因素有5 個，共計2905 份病歷。對主要缺項因素進行進一步分析發現，戶口地址填寫錯誤或空缺與醫師工作量大、對信息系統不熟練及自身專業素養有關；血型及RH 標識不匹配與檢查結果缺漏和無相關檢查有關。這2 個項目發生比率相對較高，分別為30.60%和19.25%，見表3。

3 討論

3.1 病案首頁質量缺項原因分析

圖1 病案首頁缺陷項目帕累托圖

表3 2019 年5 月1 日～10 月31 日住院病案首頁檢查主要缺項表現（n，%）

3.1.1 醫師自身專業素養因素 本研究結果發現，某院病案首頁在患者基本信息項目填寫中空缺項目和錯填項目占的比率較大，為51.04%，超過了一半。患者基本信息項目的填寫主要來自于醫師與患者之間的溝通，醫患溝通是否順利良好，直接影響到病案首頁患者基本信息的數據質量[4]。某院在主要缺項因素中，患者基本信息項目就占了2 項，且發生比率相對較高，根本原因在于部分醫師在患者入院和出院時，沒有做到充分、及時有效的對患者給類信息進行收集和詢問。對于病案首頁的一些常規項目，如婚姻狀況、戶口地址、郵編等采取隨意填寫的方式，從而導致首頁信息與病程記錄上邏輯矛盾，與現實不相符合。另一方面，部分科室醫師的工作量比較大，這也是導致出院病案首頁患者基本信息無法正確按時收集的主要原因之一。

3.1.2 信息系統軟件水平因素 本研究結果發現，病案首頁中戶口地址和婚姻缺項分別為30.60%和27.40%，所占比率較高，這可能是因為電子病案首頁中地址和婚姻指標需要醫師手動填寫，且HIS 系統無自動校正功能有關，從而增加了病案首頁數據填寫的錯誤發生率。某醫院擁有如HIS、LIS、病案首頁系統、感控系統、醫師工作站系統等眾多信息系統，但存在的問題是各個信息系統來自不同的開發公司，從而數據連接標準不一致；且由于系統較多，往往各系統之間還未來得及形成數據交流和共享平臺[5]，病案首頁數據系統就已經上報了，這就導致病案首頁信息各方面數據不能全面、準確、及時的進行核查和校正。

3.1.3 三級醫師負責制施行因素 本研究中醫師簽字空缺份數占到6.86%，為主要因素之一。某院部分科室尤其是外科科室，既要寫病歷又要做手術，工作量相對較大，常常導致該科室的醫師無法做到對所有患者的出院病案進行仔細審核并簽名。同時科主任、質控醫師因為要做大量的手術，無法一一對出院病案進行完整性、規范性和一致性的審核，導致病案存在首頁內容和病程記錄不符、各級醫師存在漏簽字等情況，從而導致病案首頁醫師簽字完整度不高。

3.1.4 病理診斷回報因素 本研究中病理診斷缺項率為10.58%，主要表現為首頁病歷診斷與病程記錄不符合或者存在空缺。某院病理報告需要7 個工作日才能傳到醫師工作系統，對于有做病理但是病理結果未回的出院患者，住院醫師為了達到3 個工作日歸檔的要求[6]，在病理報告沒有傳達的情況下，便歸檔到了病案室。而病理結果出來后，部分醫師沒有及時來病案室修改病理結果，從而導致出院病案首頁病理診斷空缺，影響病案數據質量。

3.2 改進措施

3.2.1 加強病案質控管理 各臨床科室主任嚴厲落實三級醫師負責制，對病案首頁書寫質量層層把關。住院醫師要及時簽名，同時質控醫師要建立病案書寫質量監督，及時發現問題反饋，督促醫師修改。將病案書寫質量與績效掛鉤，通過客觀收集的數據，落實到具體責任人，重點對病案首頁填報中存在的突出問題進行科室匯報，有效提高醫師書寫病案的針對性[7-10]。

3.2.2 優化數據共享平臺 在保證各方面數據安全情況下，將病理系統、檢驗系統、影響系統、醫師工作站系統等數據資源進行共享整合，統一數據標準，建立醫院數據系統共享平臺。優化各系統數據采集效率和自動化采集，提高醫師工作效率，減少手動輸入，從而大大提高病案首頁數據完整性和準確性，加強數據邏輯錯誤糾正提醒功能，為病案首頁質量提供數據平臺的保障。

3.2.3 制定合理排班制度 人事科應結合某院臨床醫師個人工作量和專科屬性，合理安排醫師工作時間，減少醫師因為不合理工作安排，而導致病案首頁無法準確、及時的歸檔。某院要注重臨床特別是重點臨床科室醫師的心理疏導，讓醫師能在日常工作中有條不紊的開展醫療工作，提高病案首頁書寫的質量。

綜上所述，為了適應全國普及下的C-DRG 改革，某院要重視病案首頁的書寫質量，積極開展相關培訓，規范臨床醫師病案書寫，確保住院病案首頁數據準確、規范和完整的上傳，從而切實為醫療改革和醫院管理奠定堅實的數據基礎。