以醫護一體化為基礎的延續護理在永久性腸造口患者中的應用

楊鈺芹，寇紅艷，花 霞，楊紅梅

（1.綿陽市中心醫院，四川 綿陽 621000；2.川北醫學院附屬醫院胃腸外一科，四川 南充 637000；3.川北醫學院護理學院，四川 南充 637007）

結直腸癌（colorectal cancer）是常見的消化道惡性腫瘤之一，發病率居我國癌癥發病率第5 位[1]，且以3.33%的速度逐年增高[2]。治療結直腸癌的主要術式為經腹會陰聯合切除術（Miles 術），患者術后將通過永久性腸造口進行排便[3]。癌癥的打擊、身體功能的缺失、自身形象的改變以及護理不當均可引起造口相關并發癥，嚴重影響患者生命安全及生活質量。專業的腸造口護理知識及技巧有助于減輕患者的生理及心理負擔，延續護理則可提供多途徑的院外護理及指導，保證腸造口護理工作的連續性[4]，使患者在出院后仍能獲得專業的護理指導及持續隨訪。本研究主要探討以醫護一體化為基礎的延續護理在永久性腸造口患者中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年9 月～2017 年8 月在川北醫學院附屬醫院胃腸外科接受永久性腸造口術的直腸癌患者68 例為研究對象。采用隨機數字表法分為干預組（35 例）與對照組（33 例）。干預組男20 例，女15 例；年齡41～73 歲，平均年齡（57.74±8.75）歲；文化程度：小學19 例，初中12 例，高中及以上4 例；腫瘤分期：Ⅰ期7 例，Ⅱ期13 例，Ⅲ期15 例。對照組男23 例，女17 例；年齡40～72 歲，平均年齡（60.09±9.78）歲；文化程度：小學20 例，初中9 例，高中及以上4 例；腫瘤分期：Ⅰ期6 例，Ⅱ期14 例，Ⅲ期13例。兩組性別、年齡、文化程度及臨床病理分期比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫院倫理審查，患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①年齡18～80 歲；②病理學確診為直腸癌并行Miles 手術；③意識清醒，出院后能通過電話或網絡聯系。排除標準：①合并其他嚴重慢性疾病者；②存在精神或認知障礙，無法正常交流者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 予以常規出院護理及健康宣教：出院前行常規出院指導，由責任護士進行造口護理知識宣教，解答患者及家屬提出的造口護理問題，同時發放造口護理指導手冊，指導患者定期復查，告知造口門診坐診時間，出院后進行1 次電話隨訪。

1.3.2 干預組 予以醫護一體化為基礎的延續護理：成立造口專業醫護小組，科主任為組長，護士長為副組長，4 名外科醫生及2 名造口專科護士為組員，共8 人。對患者施行醫護一體化延續護理，護理措施如下：①出院前，由專業醫護小組中1 名外科醫生及1名造口專科護士對患者及其主要照顧者進行1 次造口知識講座，通過模型操作演示、PPT 及小視頻講解造口袋更換流程、造口用物使用說明及造口相關并發癥的觀察與處理方法；②建立“陽光之家”微信群及QQ 群，邀請患者或其主要照顧者加入，專業醫護小組成員定期推送造口并發癥的觀察及處理辦法、造口護理注意事項等知識，同時在線解答患者或家屬遇到的造口護理問題；③由專業醫護小組的1 名醫生與1 名護士同時對患者進行電話隨訪，分別在出院后3 天、1 周，以了解患者出院后進行自我造口護理的情況、提醒門診隨訪時間，并在之后每個月進行1 次電話隨訪；④對行動不便的患者進行家訪，家訪小組由1 名外科醫生與2 名造口專科護士組成，到患者家中為其處理造口并發癥、行造口護理；⑤定期舉行“陽光之家”造口聯誼會，邀請外科專家、造口護理專家向患者及家屬講解造口護理新知識、介紹新產品及用法，邀請患者進行造口自我護理經驗分享；⑥在外科門診旁，開設造口專科護理門診，方便醫護一體處理造口并發癥。

1.4 評價指標 比較兩組自我護理能力、生命質量以及造口相關并發癥發生率。

1.4.1 自我護理能力 采用自我護理能力測定量表ESCA），該量表根據Orem 自我護理理論設計制訂[5]，包括4 個維度，分別為自我護理技能、自我護理責任感、自我概念、健康知識水平，共43 個條目，各條目計0～4 分，得分越高表明自我護理能力越強。

1.4.2 生命質量 采用腸造口患者生活質量量表（SQOL）[6]，共4 個維度：社會交往（6 個條目）、身心狀況（3 個條目）、造口袋的影響（6 個條目）及朋友關系（5 個條目），分值越高表明生活質量越好。

1.4.3 造口相關并發癥 采用自行設計的造口登記表記錄，分別在兩組患者出院前1 天、出院3 個月后進行門診或電話隨訪調查。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0 統計軟件包進行數據分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后自護能力得分比較 干預前，兩組ESCA 總得分與各維度得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，干預組自我護理技能、自我護理責任感、自我概念、健康知識水平得分與ESCA 總得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組造口并發癥發生率比較 兩組出院后3 個月，干預組造口相關并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組干預前后生命質量得分比較 干預前社會交往、身心狀況、朋友的關系、造口袋的影響得分及SQOL 量表總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，干預組社交交往、身心狀況、朋友的關系、造口袋的影響得分及SQOL 量表總分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組干預前后自護能力得分比較（±s，分）

表1 兩組干預前后自護能力得分比較（±s，分）

表2 兩組造口并發癥發生率比較[n（%）]

表3 兩組干預前后生命質量得分比較（±s，分）

表3 兩組干預前后生命質量得分比較（±s，分）

3 討論

據統計[1]，我國每年新發癌癥約429 萬例，其中結直腸癌發病率位于第5。雖然永久性腸造口術有效控制了原發病對患者的影響，但術后患者須終生經腹壁造口排泄糞便，難以控制排便時間，對其日常生活及心理均造成極大影響。患者出院后，由于腸造口知識及護理能力的不足，并發癥較多，對患者術后的生命質量也產生了不可忽視的負性影響。因此，為永久性腸造口患者提供有效的延續護理，對減少并發癥的發生，提高生存質量具有重要意義。

延續性護理是指為患者提供從入院到出院后，在家庭或社區仍能獲得的一系列具有協調性、合作性和延續性的優質護理活動[7]。對于腸造口患者，傳統的延續護理主要是由護理人員單獨承擔，通過電話或門診隨訪進行，容易產生出院后并發癥發生率較高、患者需求得不到滿足等情況。醫護一體化則將醫師、護士組成整體，強調共同參與、全面合作，形成醫、護、患三位一體的新格局[8]。本研究將醫護一體化應用于永久性腸造口患者出院后的延續護理中，結果顯示干預后，干預組自我護理技能、自我護理責任感、自我概念、健康知識水平得分與ESCA 總得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示以醫護一體化為基礎的延續護理通過成立造口專業醫護小組，將傳統的電話及門診隨訪方式與新興的網絡交流平臺結合，定期為患者推送造口相關知識，保證了知識的正確性及患者學習的連續性，增強了患者的自我護理能力；并且患者可早期識別并發癥并做出相應處理，對于超出其能力范圍的并發癥，可與醫師、護士同時進行交流，確保能及時解決其遇到的造口護理問題。此外，在交流中，醫師、護士提出的處理意見及注意事項也在一定程度上預防了并發癥的發生。

生活質量是指不同文化價值體系下的個體與其目標、期望及關心事物相關的生存狀態的主觀體驗[9]，是臨床綜合性評價指標，廣泛應用于癌癥患者的治療效果評價。國內外研究顯示[10,11]，腸造口患者在術后生命質量會出現不同程度的下降，尤以術后早期最為明顯。因此，如何有效改善永久性腸造口患者生命質量是一個值得重視的問題。本研究對干預組患者實施以醫護一體化為基礎的延續護理，干預后發現，干預組的生命質量（社交狀況、身心狀況、與家屬及朋友的關系及造口袋對病人的影響）方面優于對照組（P＜0.05）。可見，以醫護一體化為基礎的延續護理可增強患者對抗疾病的信心，改善其社交狀況，促進心理健康；并且有效的護理干預降低了造口相關并發癥的發生率，從一定程度上減輕了造口袋對患者的影響。

綜上所述，以醫護一體化為基礎的延續護理有助于提高永久性腸造口患者的自我護理能力，減少造口并發癥的發生，在一定程度上改善了生命質量，具有一定的臨床應用價值。