子宮內(nèi)膜典型性腺肌瘤性息肉450例臨床分析

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004）

子宮內(nèi)膜腺肌瘤性息肉，是一種特殊類型的子宮內(nèi)膜息肉，由內(nèi)膜腺體及平滑肌纖維組織間質(zhì)組成，組織學(xué)上分為典型性及非典型性腺肌瘤性息肉［1］。本研究通過回顧性分析本院收治的450例子宮內(nèi)膜典型性腺肌瘤性息肉患者的病例資料，探討其病因、臨床特征、診治方法及預(yù)后，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月至2017年12月就診于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院并經(jīng)病理確診為子宮內(nèi)膜典型性腺肌瘤性息肉的450例患者臨床病理資料。發(fā)病 年齡為21～91歲，其中21～30歲18例，＞30～40歲53例，＞40～50歲122例，＞50～60歲140例，＞60～70歲99例，＞70～80歲15例，＞80歲3例。

1.2 方法

回顧性分析上述患者的臨床病理資料，包括年齡、孕產(chǎn)次、是否絕經(jīng)、臨床表現(xiàn)、查體及輔助檢查結(jié)果、手術(shù)方式、術(shù)中所見、術(shù)后病理等，并對保留子宮的患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為23～94個(gè)月，隨訪截止時(shí)間為2020年2月。隨訪內(nèi)容包括治療后是否復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間，復(fù)發(fā)后的治療方案。隨訪資料通過調(diào)閱住院病歷、門診復(fù)查病歷及電話隨訪途徑獲得。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不同組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

2.1.1 一般情況：患者平均年齡為52.2歲，絕經(jīng)前患者204例，絕經(jīng)后患者246例。平均孕2.46次，產(chǎn)1.32次，38例無妊娠史。乳腺癌患者17例，其中13例有他莫昔芬口服史。

2.1.2 臨床表現(xiàn)：未絕經(jīng)患者中，表現(xiàn)為異常陰道流血者120例，包括經(jīng)量增多57例、不規(guī)則流血47例、突發(fā)陰道大量流血7例、月經(jīng)間期流血9例。絕經(jīng)患者中，異常陰道流血80例。見表1、2。

表1 204例絕經(jīng)前患者的臨床表現(xiàn)（n=204）Tab.1 Clinical manifestations of the premenopausal patients（n=204）

表2 246例絕經(jīng)后患者臨床表現(xiàn)（n=246）Tab.2 Clinical manifestations of the postmenopausal patients（n=246）

2.2 診斷

450例患者術(shù)前均行盆腔超聲檢查，診斷為子宮內(nèi)膜息肉177例，黏膜下肌瘤40例，可疑子宮內(nèi)膜癌5例，子宮內(nèi)膜增厚167例，僅診斷為宮內(nèi)占位32例，提示宮腔積液5例，未提示宮內(nèi)異常24例。其中提示占位組織或增厚內(nèi)膜中伴散在小液性區(qū)者共149例，占33.1%。

349例患者行宮腔鏡檢查，診斷為子宮內(nèi)膜息肉247例（僅19例直接診斷為腺肌瘤性息肉），黏膜下肌瘤96例，子宮內(nèi)膜增生6例。349例患者中，超聲診斷為子宮內(nèi)膜息肉135例，黏膜下肌瘤40例，子宮內(nèi)膜增厚137例，可疑子宮內(nèi)膜癌3例，宮腔積液5例，僅診斷宮內(nèi)占位29例。兩者之間診斷子宮內(nèi)膜息肉的準(zhǔn)確率及誤診肌瘤率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表3。

83例患者行盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查。考慮子宮內(nèi)膜息肉14例，黏膜下肌瘤14例，子宮內(nèi)膜癌12例，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤1例，僅提示宮腔或頸管內(nèi)占位病變15例，子宮內(nèi)膜增厚，信號不均20例，未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)異常7例。

表3 宮腔鏡與超聲檢查的比較Tab.3 Comparison between hysteroscopy and ultrasound

圖1所示為1例患者的超聲、MRI、宮腔鏡及病理圖像 。盆腔超聲提示子宮內(nèi)膜增厚，厚約2.0 cm，回聲不均，其內(nèi)可見大小不等液性區(qū)；盆腔MRI檢查示子宮內(nèi)膜增厚，強(qiáng)化不均，結(jié)合帶模糊；宮腔鏡示前壁發(fā)出一息肉樣組織，邊界清楚，表面可見血管走行，其內(nèi)可見囊泡；病理顯示子宮內(nèi)膜腺體形態(tài)不整，間質(zhì)纖維，平滑肌樣細(xì)胞增生。

圖1 1例典型性子宮內(nèi)膜腺肌瘤性息肉的超聲、磁共振、宮腔鏡、病理圖像Fig.1 Ultrasound，MRI，hysteroscopy，and pathological images of a patient with EAP

2.3 術(shù)中所見

術(shù)中見宮內(nèi)占位為息肉樣或結(jié)節(jié)樣，顏色粉白，質(zhì)軟或韌。長徑0.2～11 cm，＞3 cm者72例，占16%。單發(fā)317例，多發(fā)133例。單發(fā)性息肉中，共196例描述了息肉形態(tài)，有蒂82例，寬基底無蒂114例。

2.4 治療

339例行宮腔鏡病灶電切術(shù)，3例行診刮術(shù)，1例行陰式病變切除術(shù)，經(jīng)腹子宮肌瘤核除術(shù)中透入宮腔行息肉摘除術(shù)2例，因合并子宮肌瘤、腺肌癥、子宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）Ⅲ級行全子宮切除術(shù)102例，次全子宮切除術(shù)3例。

2.5 病理

術(shù)后石蠟病理提示子宮內(nèi)膜腺肌瘤性息肉412例，腺肌瘤性息肉合并腺體單純性增生14例，腺肌瘤性息肉合并腺體復(fù)雜性增生6例；腺肌瘤性息肉合并局灶內(nèi)膜腺體單純性增生7例，合并局灶內(nèi)膜腺體復(fù)雜性增生4例，合并局灶內(nèi)膜腺體非典型增生7例。

2.6 預(yù)后

對345例保留子宮的患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為23～94個(gè)月，共249例取得隨訪資料。其中，復(fù)發(fā)12例，均為絕經(jīng)前及行宮腔鏡手術(shù)患者，術(shù)后第1年復(fù)發(fā)1例，第2年4例，第3年2例，第4年3例，第6年1例，第7年1例。復(fù)發(fā)后再次行宮腔鏡手術(shù)5例，因合并子宮肌瘤、CINⅢ、子宮內(nèi)膜增生行全子宮切除術(shù)3例，觀察中未手術(shù)4例。合并局灶內(nèi)膜腺體非典型增生并保留子宮的3例患者中，2例失訪，1例經(jīng)高效孕激素治療后至隨訪結(jié)束未復(fù)發(fā)。

3 討論

子宮內(nèi)膜典型性腺肌瘤性息肉的發(fā)病機(jī)制尚不明確，部分學(xué)者［2］認(rèn)為，腺肌瘤性息肉可能來源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)前體細(xì)胞，這些細(xì)胞具有向平滑肌分化的能力，可能是長期雌激素刺激的產(chǎn)物。LIN等［3］報(bào)道了1例使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑有效減小了病灶大小的病例，提示其生長為雌激素依賴性。本研究中患者的平均發(fā)病年齡為52.2歲，＞50～60歲發(fā)病率最高，可能與此年齡段長期或持續(xù)雌激素刺激而少或無孕激素拮抗有關(guān)。有文獻(xiàn)［4］報(bào)道絕經(jīng)后婦女服用他莫昔芬，其微弱的雌激素樣作用會增加子宮內(nèi)膜腺肌瘤樣息肉的發(fā)生。

該病主要臨床表現(xiàn)為異常子宮出血，也可表現(xiàn)為分泌物異常、腹痛、接觸性出血等，或無臨床癥狀而于體檢中發(fā)現(xiàn)。輔助檢查主要為超聲及宮腔鏡檢查，超聲表現(xiàn)主要為宮內(nèi)占位組織或內(nèi)膜增厚，占位組織可為中等、高、低或混合回聲，無特異性，但占位組織或增厚的內(nèi)膜中伴多個(gè)散在小液性區(qū)者約占1/3，為其較特異性表現(xiàn)。宮腔鏡具有可直視病變、避免漏診同時(shí)能行組織活檢以確定診斷的優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，超聲的診斷準(zhǔn)確率明顯低于宮腔鏡，宮腔鏡的誤診肌瘤率高于超聲，但兩者的誤診肌瘤率均低于之前的文獻(xiàn)［5］報(bào)道，可能與近年來對此病認(rèn)識的提高有關(guān)。此外，MRI對此病的診斷也有一定參考價(jià)值。KAWAGUCHI等［6］的研究表明，MRI表現(xiàn)以囊性或?qū)嵭猿煞譃橹鳎瑑?nèi)含囊腔、出血和肌層浸潤。

本研究中行MRI的患者中14.46%提示子宮內(nèi)膜癌，誤診惡性率較高。HUANG等［7］報(bào)道了1例表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血的66歲婦女，超聲顯示子宮輕度增大，MRI表現(xiàn)為具有多個(gè)囊性成分的異常宮內(nèi)病變，行穿刺活檢提示血腫。進(jìn)一步行宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)2個(gè)息肉樣腫瘤，切除后組織學(xué)結(jié)果為子宮內(nèi)膜腺瘤性息肉。可見腺肌瘤性息肉在超聲及MRI表現(xiàn)上有時(shí)難以與子宮內(nèi)膜癌區(qū)分，當(dāng)活檢病理結(jié)果與影像學(xué)表現(xiàn)不符時(shí)推薦行宮腔鏡檢查［7］。

除少數(shù)典型病例宮腔鏡下見息肉樣組織中含有囊泡樣結(jié)構(gòu)可協(xié)助診斷外，其與傳統(tǒng)的子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、非典型性腺肌瘤性息肉的鑒別主要依靠組織病理檢查。STRICKLAND等［8］對84例腺肌瘤性息肉患者的組織學(xué)及免疫組織學(xué)特征進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其可分為2種類型，一種與傳統(tǒng)的內(nèi)膜息肉相似（1型），另一種具有錯(cuò)構(gòu)瘤樣外觀，更可能與激素替代治療相關(guān)（2型），對不同形態(tài)表現(xiàn)的認(rèn)識有助于區(qū)分其與其他癥狀類似的疾病。本研究中13.6%的患者可于婦科查體中見宮頸外口脫出物，PATEL等［9］與SAJJAD等［10］的研究均提示陰道內(nèi)脫垂子宮腫瘤含有出血性囊性間隙應(yīng)想到息肉樣腺肌瘤的診斷，并應(yīng)與脫垂性子宮惡性腫瘤及平滑肌瘤相鑒別。

在手術(shù)方案的選擇方面，刮宮術(shù)因無法直視病變位置且腺肌瘤性息肉質(zhì)地多較韌、基底寬，術(shù)后病變殘留率高；宮腔鏡可以直視下完整切除病灶，且可同時(shí)對其他可疑內(nèi)膜病變部位進(jìn)行活檢，創(chuàng)傷小；對于脫出宮口者也可考慮鉗夾摘除，但因無法看到息肉根部確切位置，難以保證根蒂部的完全切除。本研究成功隨訪249例患者，僅12例復(fù)發(fā)，且無惡變患者，可見宮腔鏡病灶電切術(shù)是安全有效的治療方案。

綜上，子宮內(nèi)膜典型性腺肌瘤性息肉在青春期后的不同年齡均可發(fā)病，但好發(fā)于圍絕經(jīng)期，以異常陰道流血為主要臨床表現(xiàn)。超聲下占位組織或增厚的內(nèi)膜中伴散在小液性區(qū)為較特異性表現(xiàn)。宮腔鏡診斷準(zhǔn)確率高于盆腔超聲及MRI，宮腔鏡病灶電切術(shù)安全有效，值得臨床廣泛應(yīng)用。