凸透鏡式病灶切除術對彌漫性子宮腺肌病患者保留生育功能的影響

（中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科，沈陽 110004）

子宮腺肌病是指子宮肌層內出現子宮內膜腺體和間質，在激素的影響下發生出血、肌纖維結締組織增生，形成彌漫性病變或局限性病變［1］。藥物對彌漫性子宮腺肌病的治療效果有限，手術治療以子宮切除或子宮楔形切除為主［2］。雖然子宮楔形切除術保留了子宮的部分生理功能，但是患者術后基本喪失生育功能［3］。現代婦科的發展趨勢是將保留生育功能的保守手術方法應用于臨床治療［4］。目前國內常用的保留生育功能的保守手術方法是U型病灶切除術，但術后患者妊娠率只有1%，且懷孕患者可能會出現流產，導致實際臨床應用受限［5］。本研究擬探討一種新型的治療彌漫性子宮腺肌病的手術方法——凸透鏡式病灶切除術，并對該方法與其他手術方式的療效及生育能力改善情況進行比較，以明確其是否能夠顯著改善患者的生育結局。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2019年1月就診于中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科的彌漫性子宮腺肌病患者84例。納入標準：確診彌漫性子宮腺病癥，有手術指征并選擇手術治療者；超聲診斷子宮腺肌病者，彌漫型患者術前超聲提示子宮均勻增大，肌層最厚部分≥50 mm，局限型患者子宮肌壁間低回聲瘤體最大徑線≥50 mm［6］；排除卵巢疾病、輸卵管疾病、年齡、男性疾病等其他因素導致的不孕；無排尿或排便異常。本研究獲得中國醫科大學附屬盛京醫院倫理委員會批準（倫理編號：2017PS066J）。

將84例患者分為4組，有強烈保留生育功能意愿并選擇凸透鏡式病灶切除術的患者為新式手術組；有強烈保留生育功能意愿并選擇U型病灶切除術的患者為傳統手術組；要求保留子宮不保留生育功能并實行開腹子宮楔形切除術者為楔形手術組；因病情無法保留子宮或不渴望保留子宮并行開腹全子宮切除術者為子宮全切組。每組21例。

1.2 方法

1.2.1 手術方式：采用腰部硬膜外麻醉，患者取仰臥位，留置導尿管。下腹正中做5～8 cm橫切口，逐層入腹。（1）開腹凸透鏡式病灶切除術：腺肌病灶附近局部注射20 U的縮宮素減少出血。以冷刀從子宮前壁或后壁病灶嚴重處開始切開子宮。保留正常子宮組織的全部子宮內膜層和漿肌層，以凸透鏡式切除路徑對子宮腺肌病病灶進行切除，盡可能剔除前后壁病灶。對于靠近子宮內膜的子宮腺肌病灶，在靠近子宮內膜基底層處切除。大的腺肌病灶切除后，再次檢查子宮，如發現小的局灶性腺肌病灶，則行局部病灶切除術，直至子宮變軟或子宮恢復正常大小（6 cm×5 cm×4 cm）。用可吸收縫線逐層縫合關閉子宮。縫合結束后，子宮壁各層間不留死腔。所有切除的腺肌病組織均經手術病理證實。（2）開腹子宮U型病灶切除術：自兩側子宮角內側約1～2 cm處，呈“U”形縱行向子宮峽部方向切除，至宮頸內口上方2～3 cm處止，切除大部分子宮體及子宮底，保留兩側子宮漿膜層，并切除部分子宮內膜，不損傷子宮動脈上行支。（3）開腹子宮楔形切除術：沿子宮腺肌病灶邊緣做縱向切口，將病灶與正常組織分離，盡可能切除全部腺肌病灶和部分正常肌層。切除子宮前壁和后壁大部分主體和大部分子宮內膜，使子宮成倒三角形，進行子宮多層縫合。（4）開腹全子宮切除術：切斷子宮圓韌帶、子宮闊韌帶、子宮主韌帶和子宮骶韌帶，打開膀胱腹膜反折將子宮完整切除。

1.2.2 觀察指標：記錄手術時間、術中失血量、術后引流量、住院時間。出院后隨訪記錄月經量、痛經改變情況、是否復發及是否妊娠。使用月經出血量表（Mansfield Voda Jorgensen，MVJ）評估月經失血量，范圍從0（閉經）～6（噴血），評分≥5為月經過多。患者根據治療前后月經量變化自行打分。術后月經量恢復正常為完全緩解，術后月經量評分降低≥2但未恢復正常為明顯緩解，術后月經量評分降低≥1但未恢復正常為部分緩解，手術前后月經量評分無變化或閉經為無效［7］。用視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）評定月經疼痛程度（0分，無疼痛；1～3分，輕微疼痛；4～6分，中度疼痛；7分，劇烈疼痛）。痛經癥狀消失為完全緩解，VAS評分降低≥50%為明顯緩解，降低≥20%為部分緩解，降低＜20%為無效［8］。

1.3 統計學分析

采用SPSS 23.0軟件進行統計分析。手術時間、術中出血量、術后引流量、住院天數等資料以表示。滿足正態分布和方差齊性條件，組間比較采用F檢驗。MVJ、VAS評分以表示，組間比較采用t檢驗。痛經改善情況、月經量改善情況、妊娠率及復發率等資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

4組患者一般資料比較，無統計學差異，具有可比性。見表1。

2.2 手術指標比較

4組患者手術時間、術中出血量、術后引流量和住院時間比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表1 4組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the 4 groups

2.3 術后月經指標比較

新式手術組所有患者術后無閉經，傳統手術組出現閉經2例，楔形手術組出現閉經5例。新式手術組、傳統手術組和楔形手術組術后月經量和痛經程度與術前相比均改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3、4。

新式手術組術后月經量總緩解率和痛經總緩解率較傳統手術組、楔形手術組增高，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表5、6。

2.4 術后治療與妊娠情況

表2 4組患者的各項手術指標比較Tab.2 Comparison of various surgical indexes among 4 groups of patients

表3 新式手術組、傳統手術組和楔形手術組患者手術前后MVJ評分比較Tab.3 Comparison of MVJ scores before and after operation among the new surgical group，the traditional surgical group and the wedge surgical group

表4 新式手術組、傳統手術組和楔形手術組患者手術前后VAS評分比較Tab.4 Comparison of VAS scores before and after operation among the new surgical group，the traditional surgical group and the wedge surgical group

表5 新式手術組、傳統手術組和楔形手術組患者月經量緩解情況比較（%）Tab.5 Comparison of the remission of menstrual volume among the new surgical group，the traditional surgical group and the wedge surgical group（%）

表6 新式手術組、傳統手術組和楔形手術組患者的痛經緩解情況比較［n （%）］Tab.6 Comparison of the remission of dysmenorrhea among the new surgical group，the traditional surgical group，and the wedge surgical group［n （%）］

新式手術組、傳統手術組、楔形手術組患者術后均給予常規藥物治療。于術后第一次月經來潮后第3～7天，皮下注射促性腺激素釋放激素激動劑3.75 mg，此后每28 d注射1次，共3次。新式手術組和傳統手術組在第3次注射時于宮腔放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統（levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS）。有生育要求的患者18個月后取出LNG-IUS即可試孕。

隨訪期間，新式手術組有7例、傳統手術組有10例術后仍在用LNG-IUS避孕和治療。新式手術組14例有生育要求的患者中，2例（14.3%）妊娠，且均為自然妊娠并主觀終止了妊娠。傳統手術組11例有生育要求的患者中，無妊娠者。其他患者的妊娠情況尚在隨訪中。新式手術組妊娠率較傳統手術組明顯增高，差異有統計學意義（χ2=13.086，P＜ 0.001）。

2.5 復發情況

新式手術組有2例（9.5%）復發，其中，1例于術后1年復發，給予藥物治療；1例于術后半年復發，臨床癥狀較輕，行藥物治療。傳統手術組有2例（9.5%）于術后1年復發，給予藥物治療。楔形手術組有2例（9.5%）于術后1年復發，給予藥物治療。新式手術組復發率與傳統手術組、楔形手術組比較，差異無統計學意義（χ2=4.683，P=0.193）。

3 討論

近年來，越來越多的女性傾向于晚婚晚育，保留子宮的生育功能受到高度重視［9-10］。本研究結果顯示，凸透鏡式子宮腺肌病病灶切除術可保留生育功能，并具有如下優勢：（1）手術過程中不穿透且盡可能保留全層子宮內膜，以便術后子宮內膜血流恢復；（2）與U型病灶切除術相比，凸透鏡式病灶切除術保留了子宮大部分肌層，對子宮肌層運動的方向、節律、幅度影響小，有利于提高術后妊娠率，且更進一步降低了妊娠期子宮破裂的風險；（3）無需切斷卵巢固有韌帶、主韌帶，從而不會阻斷子宮動脈上行支對卵巢的血供，手術不損傷輸卵管間質部分，為患者未來自然妊娠創造可能；（4）完整保留了正常的子宮漿膜層，降低手術縫合張力與縫合難度，在縫合過程中，組織間無死腔和水腫，降低了術中出血、感染及術后子宮愈合不良、妊娠子宮破裂等風險；（5）凸透鏡式病灶切除術與子宮楔形切除術、子宮全切術相比，在手術時間、術中出血量、術后引流量和住院時間方面并無明顯增加，說明此手術相對易于操作，且不延長患者術后恢復時間；（6）因手術不切斷和分離子宮韌帶，不改變盆底肌力，不改變下生殖道結構，降低了盆腔粘連的可能性，最大限度減少了手術對人體的傷害，滿足了患者生理和心理上的需求；（7）子宮腺肌病病灶切除廣泛、徹底，術后復發概率降低。

但是，保留生育功能的凸透鏡式病灶切除術仍有一定的局限性：（1）由于腺肌病灶浸潤生長的特點，彌漫性的子宮腺肌病無法切除所有病灶，導致仍有少數患者術后癥狀改善效果不明顯，或手術后子宮腺肌病復發［11］；（2）由于切除了較多的子宮肌層，術后需嚴格避孕2年，且患者術后有妊娠困難，甚至有妊娠期子宮破裂的風險［12］；（3）手術技巧是術后效果的關鍵，此類保留生育功能的手術需要有較高的縫合技巧，術者手技及經驗的差別對患者的預后影響較大。

綜上所述，本研究論證了保留生育功能的凸透鏡式病灶切除術治療彌漫性子宮腺肌病的臨床可行性。結果表明，該術式在保證術中和術后安全性的同時，還能夠有效地改善月經過多和痛經，提高妊娠率，具有潛在的臨床應用及推廣價值。但如何權衡利弊選擇最佳手術適應證，制定個性化診療方案，規范術前、術后用藥，更好地恢復內分泌及生殖功能，提高生育能力，仍是婦科醫生需要努力解決的問題［13-14］。