甲強龍聯合托烷司瓊對婦科日間手術全身麻醉患者術后惡心嘔吐的預防作用

（中國醫科大學附屬第一醫院麻醉科，沈陽 110001）

術后惡心嘔吐（postoperative of nausea and vomiting，PONV）是日間手術患者術后常見的并發癥之一。1999年APFEL等［1］提出PONV發生的4個危險因素：女性、否認吸煙史、術后應用阿片類藥物、暈動史或PONV史。APFEL 評分為0、1、2、3、4分患者的PONV發生率分別為10%、20%、40%、60%和80%［1］。女性是PONV發生的危險因素，因此如何降低婦科日間手術PONV的發生率是急需解決的問題。目前，臨床上預防PONV的藥物主要有5-HT3受體拮抗藥、吩噻嗪類、丁酰苯類、皮質激素類、抗膽堿類等。托烷司瓊是一種外周及中樞神經系統的5-HT3受體拮抗劑，具有高選擇性及高效性，廣泛用于PONV的預防［2］。甲強龍（潑尼松龍）是一種人工合成的糖皮質激素，它通過抑制前列腺素合成，釋放內源性阿片肽，降低內臟和神經系統的5-HT水平來發揮抗嘔吐作用［3］。對于PONV高危因素患者，兩種或三種不同機制的抗嘔吐藥物聯合應用可顯著降低PONV的發生率［4］。本研究探討甲強龍聯合托烷司瓊對婦科日間手術患者PONV的預防作用。

1 材料與方法

1.1 臨床資料與分組

選擇2017年6月至2018年6月中國醫科大學附屬第一醫院婦科日間手術全身麻醉ASA分級Ⅰ～Ⅱ級患者。應用APFEL評分對婦科日間手術全身麻醉ASA分級Ⅰ～Ⅱ級患者行PONV危險因素分級。其中APFEL評分1分患者不推薦預防性使用止吐藥物［5］，因此排除。將APFEL評分2～4分的300例患者納入本研究。排除標準：（1）術前或術后需要放化療的患者；（2）既往有糖皮質激素過敏史；（3）術前48 h或術后24 h內需服用類固醇激素；（4）術后進入麻醉后監測治療室（postanesthesia care unit，PACU）或病房后額外給予阿片類藥物鎮痛的患者。本研究經我院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。按照隨機數表法分為2組：托烷司瓊組（T組）和托烷司瓊聯合甲強龍組（T+M組），每組150例。其中T組失訪7例，T+M組失訪4例，最終納入本研究T組143例，T+M組146例。其中，T組宮腔鏡手術66例，宮頸錐切術67例，外陰良性腫物切除術10例。T+M組宮腔鏡手術64例，宮頸錐切術64例，外陰良性腫物切除術18例。

1.2 麻醉方法

患者術前禁食水8 h，進入手術室后常規監測心電圖（electrocardiogram，ECG）、血氧飽和度、無創袖帶壓。建立外周靜脈通道，面罩吸氧。麻醉誘導：咪達唑侖1 mg，舒芬太尼0.5 μg/kg，依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。全身麻醉誘導后行氣管插管或LMA Supreme雙管喉罩置入。術中呼吸機輔助通氣，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，呼氣末CO2維持在35～45 mmHg。麻醉維持選擇丙泊酚［3～6 mg/（kg·h）］全憑靜脈麻醉或者丙泊酚-七氟醚靜吸復合麻醉維持腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）50～60。手術結束前15 min，T組靜脈注射托烷司瓊（5 mg），T+M組靜脈注射托烷司瓊（5 mg）、甲強龍（40 mg）。術后鎮痛藥物采用氟比洛芬酯（100 mg）或者羥考酮（0.1 mg/kg）靜脈注射。

1.3 觀測指標

記錄患者麻醉時間、插管方式、術中入液量以及術后鎮痛藥物種類。分別記錄術后0～6 h及6～24 h患者惡心、嘔吐的發生情況。其中，患者僅伴有惡心感覺，但未有膈肌、腹肌等收縮運動時為術后惡心；患者發生膈肌、腹肌收縮，伴或不伴有胃內容物嘔出，或者同時具有惡心及嘔吐表現時為術后嘔吐［6］。記錄患者術后24 h VAS評分［7］（0分，無痛；1～3分，有輕微疼痛，患者能忍受；4～6分，疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分，強烈疼痛，難以忍受）、內臟牽拉指數［8］（0分，無牽拉痛及不適感；1分，輕度牽拉痛；2分，牽拉痛明顯，有鼓腸）、Ramsay鎮靜評分［9］（1分，煩躁不安；2分，清醒，安靜合作；3分，嗜睡，對指令反應敏捷；4分，淺睡眠狀態，可迅速喚醒；5分，入睡，呼叫反應遲鈍；6分，深睡，對呼叫無反應）。

1.4 統計學分析

采用SPSS 23.0統計軟件對數據進行統計分析。計量資料以表示，2組間比較采用t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。與PONV發生的相關分析采用logistic 回歸分析。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料比較

結果顯示，2組年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、麻醉方式、插管方式、麻醉時間、吸煙史、暈動史或PONV史比較均無統計學差異（均P＞0.05），見表1。

2.2 2組術后惡心、嘔吐發生率比較

結果顯示，T組術后惡心、嘔吐發生率分別為25.9%、27.3%，T+M組術后惡心、嘔吐發生率分別為12.3%，10.3%。2組比較差異有統計學意義（χ2=0.316，P＜ 0.01）。術后0～6 h和6～24 h PONV的發生率統計結果顯示，患者PONV發生主要表現為急性（術后0～6 h）。與T組比較，T+M組急性術后惡心的發生率明顯降低（P=0.007）；急性和延遲性嘔吐的發生率也明顯降低（P分別為0.011、0.005）。見表2。

表1 2組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

2.3 2組不同APFEL評分患者PONV發生率比較

結果顯示，與T組比較，T+M組APFEL評分2～4分患者術后嘔吐的發生率明顯降低；APFEL評分3分患者術后惡心的發生率明顯降低（均P＜ 0.05）。見表3。

2.4 術后PONV發生的多因素logistics回歸分析

結果顯示，發生術后嘔吐的危險因素包括術后應用阿片藥物、患者自身暈動史或PONV史。與單獨應用托烷司瓊比較，甲強龍聯合托烷司瓊可顯著減少術后惡心和嘔吐的發生率（均P＜ 0.001）。見表4。

2.5 術后6 h內2組患者VAS評分、Ramsay鎮靜評分、內臟牽拉評分比較（表5）

結果顯示，2組術后VAS評分、Ramsay鎮靜評分、內臟牽拉評分無統計學差異（均P＞ 0.05）。

表2 2組術后不同時間惡心嘔吐發生情況［n（%）］Tab.2 Occurrence of nausea and vomiting in the two groups at different time after surgery［n（%）］

表3 2組不同APFEL評分患者PONV發生率比較［n（%）］Tab.3 Comparison of the incidence of nausea and vomiting between the two groups of patients with different APFEL scores［n（%）］

表4 術后PONV發生多因素logistic回歸分析Tab.4 Multivariate logistic regression analysis of postoperative nausea and vomiting

表5 2組患者VAS評分、Ramsay鎮靜評分、內臟牽拉評分比較Tab.5 Comparison of VAS scores，Ramsay sedation scores，and visceral traction scores between the two groups

3 討論

日間手術具有住院時間短、風險小、術后快速恢復等優點，SARIN等［10］研究表明，日間手術患者PONV發生率為25%，具有2、3種高危因素患者發生率可達65%。嚴重的PONV可導致傷口破裂、脫水、電解質紊亂、吸入性肺炎、呼吸道阻塞等不良后果，增加患者在PACU停留時間，延長住院時間，給患者帶來巨大的精神和經濟壓力［11］。

本研究結果顯示，與單獨應用托烷司瓊比較，甲強龍聯合托烷司瓊對于APFEL評分2～4分患者術后嘔吐均有顯著的預防作用，而且對于APFEL評分3分患者，甲強龍聯合托烷司瓊可顯著降低術后惡心的發生率。甲強龍聯合托烷司瓊可有效降低術后急性惡心的發生；也可有效預防急性和延遲性（術后第2天）嘔吐的發生。

本研究結果表明，發生術后嘔吐的危險因素包括術后應用阿片藥物，患者自身暈動史或PONV史。暈動病史考慮是患者自身因素，可能與大腦內某些核團的激活以及胃腸道肌肉異常放電活動有關［12］，其具體機制尚待研究。阿片類藥物作用于胃腸道u受體［13］，可以引起惡心嘔吐發生。MIYAGAWA 等［14］研究發現單純應用甲強龍可明顯預防膝關節置換術PONV的發生。本研究結果表明，與單純應用托烷司瓊比較，甲強龍聯合托烷司瓊有明顯的預防效果。而且對于APFEL評分4分患者甲強龍聯合托烷司瓊聯合用藥術后嘔吐發生率僅為5.9%，具有良好的預防效果。

綜上所述，甲強龍聯合托烷司瓊對于婦科日間手術全身麻醉患者術后急性惡心、嘔吐和延遲性嘔吐具有明顯的預防作用。尤其對于具有多項危險因素患者，聯合用藥預防效果更加顯著。