360例肺炎患者抗菌藥物臨床應用分析

李 牧，胡曉燕，鄧燕燕，梁愛鳳，徐黎明，

（1.復旦大學附屬中山醫院青浦分院檢驗科，上海 201700；2.復旦大學附屬華山醫院輸血科，上海 200040）

抗菌藥物是臨床上使用最廣泛的藥物之一，可有效治療感染性疾病。但近年來隨著抗菌藥物的大量使用，甚至是濫用，使得耐藥菌株不斷增多[1]，尤其是多重耐藥菌株的出現，給臨床治療帶來了極大的困擾。為了保障患者用藥的安全，防止細菌耐藥過快增長，本研究對復旦大學附屬中山醫院青浦分院呼吸科360例肺炎患者抗菌藥物使用情況進行分析，以了解病原體對臨床常用抗菌藥物的耐藥現狀，保證抗菌藥物的合理使用。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取復旦大學附屬中山醫院青浦分院2018年6月—2020年1月呼吸科明確診斷為肺炎[2]的患者360例，記錄患者一般信息（性別、年齡、藥物過敏史）、抗菌藥物使用情況（藥物名稱、用法及用量、用藥起止時間）、實驗室檢查（體溫、白細胞、中性粒細胞百分比、細菌鑒定和體外藥物敏感性試驗）結果，將調查數據填入自制表格，進行統計分析。

1.2 方法

主要參考《新編藥物學（第16版）》[3]對抗菌藥物進行分類，將抗菌藥物消耗量折算成以g為單位，采用藥物限定日劑量（defined daily dose，DDD）計算用藥頻度（DDDs）[4]，通過DDDs和藥物利用指數（drugutilizationindex，DUI）評價藥品使用情況，計算公式為：DDDs=藥物消耗總量/DDD值，DUI=DDDs/用藥總天數。DDD值主要參考《新編藥物學（第16版）》[3]及藥品說明書。

2 結果

2.1 患者一般情況

共納入患者360例，其中男184例、女176例，＜30歲80例（22.2%）、30～60歲142例（39.4%）、＞60歲138例（38.4%），以中老年患者為主。共分離鑒定出細菌126株（35%），其中鮑曼不動桿菌38株、大腸埃希菌30株、銅綠假單胞菌22株、肺炎克雷伯菌22株、嗜麥芽窄食單胞菌6株、解沒食子酸巴氏亞種鏈球菌4株、洛菲不動桿菌4株。

2.2 患者抗菌藥物使用情況

2.2.1 藥物使用情況 共使用了10類26種抗菌藥物，包括頭孢菌素類8種、碳青酶烯類3種、喹諾酮類3種、硝基咪唑類3種、青霉素類2種、氨基糖苷類2種、大環內脂類2種，其他為氨曲南、利奈唑胺和萬古霉素，見表1。

表1 抗菌藥物使用情況

患者使用抗菌藥物種類最多的為9種（4例），最少為1種（121例），平均每例患者使用2.4種抗菌藥物。用量居前3位的分別為頭孢菌素類、喹諾酮類、大環內酯類，DUI為0.9～1.1的藥物占60%。DDD居前10位的藥物見表2。

2.2.2 聯合用藥情況 360例患者中，單獨使用抗菌藥物的190例（52.8%），二聯使用的160例（44.4%），三聯使用的10例（2.8%），多以單獨用藥或二聯用藥為主。最長聯用時間為17 d，最短聯用時間為1 d，平均聯用時間為6 d。二聯用藥以大環內酯類+β-內酰胺類最多，其次為喹諾酮類+β-內酰胺類。見表3。

2.2.3 用藥療程 患者用藥時間最長31 d，最短1 d，平均用藥6.7 d。療程＜3 d的占18%，療程3～7 d的占43.7%，療程7～14 d的占34.7%，療程＞14 d的占3.5%。

表2 主要抗菌藥物DDD

表3 二聯用藥情況

3 討論

本研究從360例肺炎患者中培養出細菌126株，細菌分離率為35%，分離率居前3位的分別為鮑曼不動桿菌（38株）、大腸埃希菌（30株）、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌（各22株）。

鮑曼不動桿菌是一種條件致病菌，是呼吸系統感染最常見的病原菌。有研究發現，鮑曼不動桿菌引起的感染可對所有抗菌藥物產生耐藥[5]。治療上經驗用藥一般選用美洛西林-舒巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦，也可選用碳青酶烯類及喹諾酮類抗菌藥物，重癥患者可聯用氨基糖苷類抗菌藥物。本研究檢出的38例鮑曼不動桿菌感染的患者主要選用美羅培南、亞胺培南-西司他丁、頭孢哌酮-舒巴坦、硫酸異帕米星、頭孢曲松等，且多采用二聯或三聯用藥。為了防止多重耐藥菌株的出現，臨床應限制廣譜抗菌藥物的過度使用。

大腸埃希菌感染一般單獨使用抗菌藥物，大腸埃希菌對含有酶抑制劑的青霉素類抗菌藥物的耐藥率較低[6]，本研究哌拉西林-他唑巴坦的臨床用藥累計計量最多。

復旦大學附屬中山醫院青浦分院呼吸科非手術患者應用的抗菌藥物以頭孢菌素類、喹諾酮類及大環內酯類為主，其中β-內酰胺類主要集中在二代頭孢菌素類，喹諾酮類藥主要以左氧氟沙星及莫西沙星為主，大環內酯類主要為阿奇霉素。為及時控制未明確病原菌的嚴重感染、混合感染、單藥不能控制的嚴重感染，預防長期治療產生的繼發耐藥，臨床一般會聯合使用抗菌藥物。本研究中的聯合用藥以大環內酯類+β-內酰胺類最多（74例），其次為喹諾酮類+β-內酰胺類（66例）。

有學者認為β-內酰胺類抗菌藥物為殺菌劑，而大環內酯類為抑菌劑，兩者合用會抑制殺菌劑的療效，不宜聯用；但越來越多的研究發現，這2類藥物聯用不但可擴大抗菌譜，還可提高療效[7-8]。另外，有研究結果顯示，大環內酯類抗菌藥物可以抑制細菌生物被膜的形成，當生物被膜被大環內酯類抗菌藥物破壞后，β-內酰胺類抗菌藥物就能發揮其強大的殺菌作用而將細菌清除，兩者聯合相得益彰[9-10]。

喹諾酮類抗菌藥物具有良好的藥效學和藥代動力學特性，在常用于治療社區感染的3大類藥物（β-內酰胺類、大環內酯類與喹諾酮類）中，喹諾酮類抗菌藥物在抗菌譜方面占有一定優勢，可同時覆蓋細菌和非典型微生物；與大環內酯類相比，有更廣的抗菌譜和更強的抑菌活性；β-內酰胺類與喹諾酮類藥物合用時可發揮協同作用，β-內酰胺類藥物可阻礙細胞壁黏肽的合成，使細胞壁缺損，從而使喹諾酮類易于發揮殺菌作用[11-12]，但應注意的是：2種藥物聯用僅用于治療重癥感染或多重耐藥菌，不宜常規使用[13]。

DUI是評價藥物使用劑量合理性的指標，其數值越趨近于1，表明藥物使用劑量越合理；數值＞1表明藥物使用劑量超過規定劑量，＜1表明用量少于規定劑量，都表示用藥劑量不合理。

本研究DUI在0.9～1之間的藥物占60%，DUI＞1的有頭孢美唑、頭孢替安和頭孢曲松。藥物使用情況基本合理，少數藥物存在用量過大的情況。如頭孢美唑的常規劑量為每日1～2 g，嚴重感染時可增至4 g，而本研究中有10例患者的日使用劑量為6 g，超過規定的最大劑量。頭孢美唑的不良反應主要表現為過敏反應、肝腎功能損傷、粒細胞缺乏或胃腸道反應等。一旦發生以上癥狀，應立即停藥，并進行相應處理。本研究發現，DUI值大的藥物（頭孢美唑、頭孢替安、頭孢曲松等）日劑量高于說明書常規劑量，但并未超過用于治療嚴重感染時的劑量，這是造成DUI＞1的主要原因。導致藥物用量大的原因可能與細菌耐藥及患者嚴重感染等情況有關。二代頭孢類抗菌藥物頭孢替安，對革蘭陽性球菌的活性較一代頭孢類抗菌藥物略差，對革蘭陰性桿菌活性增強。頭孢美唑、頭孢曲松抗菌作用分別與二、三代頭孢菌素類相似，對革蘭陰性桿菌作用強。由于抗菌活性及抗菌譜的限制，不能單純靠增加藥量來提高治療效果。建議臨床醫生根據患者藥物敏感性試驗結果選取藥物，從而減少藥物使用劑量偏大的情況。

本研究使用頻率較高的抗菌藥物有二代頭孢菌素類、喹諾酮類及大環內酯類。但部分抗菌藥物如頭孢美唑、頭孢替安和頭孢曲松等存在用量過大的情況，應提醒臨床醫生注意。同時，在抗菌治療無效時應及時更換抗菌藥物，避免因藥物應用問題導致某些細菌出現耐藥或耐藥率增高。