應對方式在急性創傷病人領悟社會支持與創傷后成長中的中介作用

葉秋霞，溫志英，范子勤

隨著工業、交通和城市化建設的飛速發展，急性創傷的發病率不斷上升，急性創傷也逐漸成為威脅人們健康及生命安全的主要危險之一。急性創傷事件作為一種嚴重的突發的應激性生活事件，會使病人產生焦慮、抑郁等不良心理情緒，而大部分急性創傷病人需要接受手術治療，進一步加重病人的心理負擔，影響病人治療和康復。創傷后成長(post-traumatic growth,PTG)指的是個體與經歷的危機事件抗爭的過程及結果，在此過程中發生積極的改變[1]。PTG作為一種積極的心理變化，已經受到越來越多學者的重視[2-4]。社會支持是指個體能夠從擁有的社會關系中得到精神上及物質上的支持或幫助，它調節著壓力和身心健康的關系[5]。應對方式是指在環境中面對挫折或壓力時個體所采取的行為方式和認知評價[6]。由于應激源不同，病人所采取的應對方式也不同。刺激程度較輕，機體會處于緊張狀態，應對力提高。刺激程度較大，超過了病人心理和情感的承受力，可能導致個體應對不良。有研究報告顯示，良好的社會支持和積極的應對方式可以有效正向預測病人的急性創傷后成長水平[7-8]。目前國內對于急性創傷病人的研究多數集中于焦慮、抑郁等負性情緒方面，而方式對急性創傷病人PTG影響因素的相關研究較少。因此，本研究主要探討急性創傷病人應對方式在社會支持和PTG之間的中介效應，以期為護理人員采用何種措施對病人進行心理干預提供依據。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣法，抽取2017年2月—2019年2月在本院急診科接診且符合納入標準的212例急性創傷病人作為研究對象。納入標準：①病人年齡>18歲，小學及以上文化水平；②急性創傷病人出院后超過1個月；③能閱讀理解問卷內容并能獨立或在調查員的協助下完成問卷；④簽署知情同意書。排除標準：①有既往精神疾病者或嚴重認知功能障礙者；②伴有心、肝、腎等器官疾病及惡性腫瘤等。

1.2 調查方法 本次研究采用橫斷面調查法，所有的調查員均經過統一培訓，向病人介紹本次調查目的和意義，征得被調查者的同意。①調查問卷：本次研究采用自行設計的問卷進行調查，主要內容包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭經濟狀況、醫療費支付方式、手術方式、疾病種類及并發癥等。②醫學應對問卷：本次研究采用沈曉紅等[9]翻譯修訂的醫學應對問卷評估病人應對方式，該量表包括8個條目的面對應對、7個條目的回避應對、5個條目的屈服應對上述3個維度得分越高說明病人在應對疾病時越傾向于采用此種方式應對。該量表Cronbach′s α系數是0.87。③領悟社會支持量表：本次研究采用姜乾金[10]修訂的中文版領悟社會支持量表來評估病人的社會支持情況。該量表主要包括感受來自家庭、朋友和其他人的社會支持程度，共12個條目，分7級評分，總分0～84分，得分與社會支持度成正相關。該量表Cronbach′s α系數是0.92。④創傷后成長量表：本次研究采用汪際等[11]修訂的創傷后成長量表來評估病人創傷后成長情況。該量表主要分為人際關系、個人力量、新的可能性、對生活的欣賞、精神變化5個維度，共計21個條目，采用6級評分法，滿分105 分，分數與創傷后成長水平呈正相關。該量表Cronbach′s α系數0.92。

1.3 統計學方法 采用Epidata 3.1軟件錄入調查問卷，所得到的數據采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，其中組間均數比較行t檢驗或單因素方差分析，相關性分析采用Pearson及多元逐步回歸分析；采用溫忠麟等[12-13]提出的中介效應檢驗流程，采用AMOS 23.0軟件進行結構方程模型分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性創傷病人創傷后成長得分 創傷后成長得分為(67.18±12.28)分，不同人口學特征病人創傷后成長得分比較(見表1)

2.2 領悟社會支持、應對方式與創傷后成長的相關性分析 領悟社會支持、應對方式中面對維度與創傷后成長呈正相關(r=0.583、0.624，P<0.01)；應對方式中回避維度、屈服維度與創傷后成長呈負相關(r=-0.382、-0.511，P<0.01)；其余各維度相關性見表2。

2.3 急性創傷病人應對方式作為中介變量的回歸分析 領悟社會支持能夠直接影響急性創傷病人創傷水平 (β=0.357,P<0.001)，對面對應對方式產生正向影響(β=0.181,P<0.001)，對回避應對方式產生負向影響(β=-0.142,P<0.001) 。領悟社會支持和三種應對方式可以同時影響病人的創傷后成長，其中領悟社會支持、面對應對、回避應對方式的影響效果較大(β=0.354,P<0.001;β=0.091,P<0.05;β= 0.241,P<0.001;β=-1.258,P<0.001)。見表3。

表1 不同人口學特征急性創傷病人創傷后成長得分比較

表2 急性創傷病人社會支持、應對方式與創傷后成長的相關性分析

表3 應對方式作為中介變量的回歸分析結果

2.4 應對方式在急性創傷病人領悟社會支持與創傷后成長之間的中介效應 本次研究中將領悟社會支持設為預測變量，將應對方式設為中介變量，將創傷后成長設為因變量，將人口學特征和臨床資料設為協變量，得出如圖1所示的結構方程模型圖。從圖中采用極大似然法檢驗模型和數據的擬合情況來看，最終得出以領悟社會支持為自變量，以面對應對、回避應對及屈服應對為中介變量，它們共同作用于創傷后成長的結構方程模型圖。模型圖中領悟社會支持→屈服應對→創傷后成長的路徑系數無統計學意義(P>0.05)，說明不存在中介效應。模型擬合結構顯示，χ2/dF=2.46，GFI=0.962，AGFI=0.922，NFI=0.958，TLI= 0.962，CFI=0.973，IFI=0.974，RMSEA=0.067，上述指數在可接受范疇內，說明模型圖擬合較好。領悟社會支持對創傷后成長的直接效應為0.462，面對應對對創傷后成長的間接效應為0.146、回避應對為0.031，總效應為0.639，面對應對間接效應占總效應的22.85%，回避應對間接效應占總效應的4.85%。進一步應用Bootstrap程序檢驗病人應對方式在心理韌性與社會心理適應之間的中介效應，并設置2000迭代的Bootstrap 自抽樣次數，(置信區間為95%，上下限的區間不包含0)，說明中介效應具有統計學意義，見表4。

表4 病人在應對方式中介效應上的分析

注：e1～e11圖中數據為標準化路徑系數，P均<0.05圖1 面對、回避應對方式中介模型的結構方程

3 討論

急性創傷的發生不僅給病人及家庭帶來巨大的壓力，更是一種較深的心理刺激源，影響了病人的身心及社會狀況，易使病人采取不良應對[14]。領悟社會支持能力是一種個人自覺在社會中被尊重、被理解及被支持的情緒感受，可以降低病人的心理應激反應，緩解其精神壓力，改變應對方式[15]。

從本次研究結果可知，急性創傷病人創傷后成長總分為(67.18±12.28)分，處于中等水平。高于骨折病人創傷后成長水平(63.71±14.47)分和喉癌病人創傷后成長水平(53.58±7.01)分。說明急性創傷病人除了經歷手術治療帶來的創傷，同時也要經歷手術治療后不可避免地影響人體生理功能及心理上的創傷，導致病人產生焦慮和抑郁等負性情緒，但病人努力調整自我的心態，會出現許多積極的改變，幫助病人提高了對手術治療后的信心和自我認同感。從本次研究結果可知，年齡大的女性、文化程度低、無配偶、家庭經濟收入低、開腹手術及有并發癥的病人創傷后成長水平較低，與王梓芳等[16]的研究結果相符合，提示護理人員應將有以上特征的人群作為重點干預對象，進行專業心理指導，有利于病人產生積極改變。

從本次研究結果可知，領悟社會支持與創傷后成長呈正相關(P<0.01)，這表明來自親屬、朋友或其他人的支持有利于提高病人創傷后成長水平，這與王秀麗等[17]的研究結果一致。因此，良好的社會支持可以提高急性創傷病人的應激能力，改善因手術創傷對病人的負面影響。因此，護理人員應鼓勵病人家屬、朋友多關心病人需求，給予其相應支持，使其感受到他人的關心，產生積極心理變化[18-19]。應對方式作為影響應激反應結果的關鍵點，雖然不能直接改變病人軀體病癥，但是卻能明顯改善病人的心理狀況。本研究結果顯示，應對方式中面對維度與創傷后成長呈正相關，應對方式中回避維度、屈服維度與創傷后成長呈負相關(P<0.01)，說明積極的應對方式對提高病人創傷后成長水平的提高具有促進作用，而消極的應對方式不利于病人創傷后成長水平的提高。可能是因為，積極的應對方式能夠使病人積極樂觀地面對疾病，解決面臨的問題，增強了病人的自我能動性，從而緩解了手術創傷帶來的痛苦和壓力，促進其心理上的成長[20]；回避與屈服是消極的應對方式，對手術治療這一應激事件采取淡漠或無能為力的態度，消極情緒難以宣泄，阻礙了個人力量的提升，進而影響治療。因此，護理人員還應增強對病人心理健康進行教育和疏導，引導病人采取積極的應對策略來促進心理健康。 從本次對中介效應檢驗結果可知：①領悟社會支持對急性創傷病人創傷后成長水平產生直接的影響，說明不同領悟社會支持的病人其創傷后成長水平不同。因此，護理人員應認真評估病人的社會支持系統，關注重點人群，幫助病人開發可利用的社會支持資源，提高其社會支持水平，進而提高病人創傷后成長水平[21]。②領悟社會支持又通過面對應對、回避應對間接影響急性創傷病人創傷后成長水平。有研究指出，病人的應對方式是心理應激的重要變量，與個體的身心健康影響程度有著直接的關系[22-23]。積極的應對方式使病人從疾病中發現自身心理積極變化，產生正向的心理成長，進而提高創傷后成長水平。消極的應對方式加重了病人負性情緒，降低了病人解決困難的信心，也不利于病人創傷后的成長。本研究結果表明，面對應對間接效應占總效應的22.85%，回避應對間接效應占總效應的4.85%，面對應對所占的效應量最大，這提示在臨床護理工作中要更加注重對積極應對方式的引導，避免病人采用消極的應對方式。

總之，急性創傷病人創傷后的成長水平為中等，而領悟社會支持及應對方式對病人創傷后成長水平起著重要的作用，且應對方式在領悟社會支持和創傷后成長之間存在部分中介效應，引導病人采取積極的應對方式有利于提高病人創傷后成長水平。