漸進式早期康復訓練對ICU機械通氣病人譫妄、機械通氣時間及ICU住院時間的影響

黃定瑞

機械通氣是指借助呼吸機代替或改變病人主動呼吸的一種通氣方式，在重癥監護室(ICU)危重病人救治中發揮重要作用[1]。但持續應用會縮短病人自主活動時間，損傷神經肌肉功能，造成脫機困難，不僅延長ICU住院時間，還會增加譫妄、呼吸機相關性肺炎(VAP)、ICU獲得性肌無力(ICU-AW)、深靜脈栓塞等不良事件的發生風險[2-3]。其中，譫妄又稱急性腦綜合征，主要表現為急性發病且反復波動的認知或意識功能障礙，在ICU機械通氣病人中發生率高達80%[4]。ICU譫妄會增加非計劃拔管的發生風險，影響疾病康復，加重病人及其家庭的經濟及心理負擔[5]。國內外研究證實，早期康復訓練能降低鎮靜藥物的使用量，減少譫妄發生率，縮短譫妄持續時間[6-7]。另有文獻顯示，正常人體1 d不運動，肌力下降1.5%～2.8%，1周不運動則肌力下降近10%[8]。由此可見，對ICU機械通氣病人實施早期康復訓練對于病人的治療效果及預后恢復具有重要意義。目前，早期康復訓練的療效已得到廣大醫護人員的認可[9]。但對于早期康復訓練何時開展、如何開展及安全性等方面尚不明確。本研究通過分析漸進式早期康復訓練對ICU機械通氣病人譫妄、機械通氣時間、ICU住院時間、并發癥發生情況的影響，為重癥病人臨床干預提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月—2019年3月本院ICU收治的機械通氣病人40例為對照組，選取2019年4月—2019年9月本院ICU收治的機械通氣病人40例為觀察組。對照組男23例，女17例；年齡27～76(54.62±9.35)歲；急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分13～26(21.36±2.81)分。觀察組男25例，女15例；年齡30～78(55.21±9.17)歲；APACHE Ⅱ評分14～28(21.62±2.75)分。兩組病人臨床資料相比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：入住ICU時間>24 h；行機械通氣且持續通氣時間>2 d；APACHE Ⅱ評分12～30分；血流動力學相對穩定；病人或家屬知情并簽署同意書。排除標準：合并神經肌肉病變者；精神或神經疾病者；頸椎或髖骨骨折者；妊娠期產婦；嚴重腦功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 實施ICU常規護理，包括24 h心電監測、定時翻身叩背、吸氧、排痰、輸液通道管理、霧化吸入、心理護理、健康宣教、并發癥防治、早期床上主被動訓練等。

1.3.2 觀察組 在ICU常規護理基礎上，給予漸進式早期康復訓練，具體如下。

1.3.2.1 成立早期康復訓練小組 由護士長任組長，1名護士長、2名醫生、2名康復治療師、2名責任護士為成員。所有成員均經接受早期漸進性早期康復訓練相關知識的統一培訓，并經考核合格后方可進行本次研究。

1.3.2.2 病情評估 病人入住ICU 1～2 d，由小組成員查閱病人一般資料，密切觀察臨床表現、意識、血流動力學狀態、神經肌力等情況，參照Balas等[10]制定的活動標準，對病人進行全面評估及分級。分級標準為1級：病人有意識障礙，功能性評分表(FIM)評分≤18分；2級：病人意識清晰，18分

1.3.2.3 訓練方法 ①第一階段：對1級病人，協助其進行四肢關節的被動活動，包括前屈、后伸、外展、內旋、外旋等活動方式，每次約30 min，每天2次；②第二階段：對2級病人，協助其進行床上主動訓練，首先將床頭抬高至45°，囑其雙腿屈曲坐于床上，雙側可墊靠枕以防側歪；根據其耐受情況，將床頭抬高至65°，囑其雙腿完全屈曲，借助足蹬式下肢活動鍛煉器進行主動訓練，每次10～20 min，每天2次；③第三階段：對3級病人，待其可以較熟練抬腿時，協助其進行床邊主動活動，將一張高度合適的桌子置于床邊，讓病人雙手抱胸，雙肘支撐于桌面，雙腳垂下，為增加舒適度，可分別在肘下、腳下墊軟枕，根據病人耐受確定站立時間，最長不宜超過2 h，每天2次；④第四階段：對4級病人，在3級活動度基礎上，協助病人離床坐于床旁椅上，嘗試依靠下肢力量完成站立姿勢，每次10～20 min，每天2次；根據病人站立情況，協助病人先后進行短距離行走(可借助輔行器)及獨立行走，每天2次，在此過程中需嚴防摔倒，確保病人安全。

1.4 觀察指標 ①ICU意識模糊評估量表(CAM-ICU)評估兩組病人譫妄發生率、譫妄持續時間；②觀察兩組病人機械通氣時間、ICU住院時間；③統計兩組病人護理過程中機械通氣并發癥發生情況，包括VAP、ICU-AW、深靜脈栓塞、壓瘡等。

2 結果

表1 兩組病人譫妄發生情況、機械通氣時間及ICU住院時間比較

表2 兩組病人并發癥發生情況比較 單位：例(%)

3 討論

長期鎮靜鎮痛及臥床治療是ICU機械通氣病人實施重癥監護的重要手段[11]。但長期接受鎮靜鎮痛可引起藥物蓄積、鎮靜過度，易造成病人出現醫源性昏迷，導致ICU譫妄發生[12]。長期臥床則會造成神經功能系統下降，增加譫妄、壓瘡、下肢深靜脈血栓等發生風險；另一方面，長期臥床會減少病人消化道蠕動，降低機體免疫力，導致骨骼肌失用性萎縮，還可激活蛋白水解酶活性，加快肌肉蛋白分解速度，降低肌肉蛋白水平，嚴重影響病人預后發展及生活質量[13-14]。因此，盡量減少鎮靜鎮痛藥物的應用、縮短臥床時間對于ICU機械通氣病人的病情發展及預后具有重要意義。

本研究顯示，觀察組病人譫妄發生率、持續時間均明顯低于對照組，表明漸進式早期康復訓練能有效降低ICU機械通氣病人的譫妄發生情況，與黃方艷等[15]結果一致，原因可能為：鎮靜鎮痛過度及睡眠紊亂是引起譫妄的關鍵因素，醫護人員在病人處于意識障礙時，即協助病人進行漸進式早期康復訓練模式，可增加醫護人員與病人的溝通機會，改善病人的認知從而減少了譫妄的發生，間接減少了鎮靜鎮痛藥物的使用，同時由于增加了病人的日間活動量，有助于改善病人夜間睡眠質量，促進病人生物鐘的正?；?，進而改善譫妄發生情況；另一方面，早期康復訓練能提高肌肉神經元興奮性，促進代償性循環中軸突生長活性，刺激側大腦半球快速進行功能性代償，進一步改善譫妄情況[16-17]。本研究顯示，觀察組病人機械通氣時間、ICU住院時間較對照組明顯縮短，表明該訓練方式能促進病人快速康復，降低醫療費用，與楊朗等[18]研究結果基本一致。原因可能是：漸進性早期康復訓練實施前，醫護人員結合病人病歷、臨床表現等方面對病人進行全面評估及科學分級，分別實施分階段、個性化的康復訓練計劃，并定時進行復評，適時調整訓練計劃，當確認低級別康復訓練完成后，方可進入下一級康復訓練中，確保了治療的整體性及科學性，避免了早期康復的盲目性[19]。本研究顯示，觀察組病人VAP、ICU-AW、壓瘡、深靜脈栓塞等并發癥發生率低于對照組，說明漸進式早期康復訓練是安全可行的，與賈仕艷等[20]研究結果一致。國外報告顯示，早期康復訓練能否發揮實效很大程度上取決于能否制定科學的訓練方案及團隊的配合度[21]。本研究參與實施漸進式早期康復訓練的醫護人員均接受統一集中培訓并考核合格，同時根據病人等級，制定了個性化的早期訓練方案，護士長、責任護士、康復治療師、醫生等進行跨學科的密切配合，確保了康復訓練的規范性，保證了訓練科學有效進行。醫護人員協助病人盡早開展針對性的康復訓練，改變了病人的體位，促進了消化道蠕動，增強了機體免疫力，促進了血液循環，減少了因長期臥床、局部組織長時間受壓所致的缺血、缺氧，進而減少了并發癥的發生。

綜上所述，漸進式早期康復訓練能有效降低ICU機械通氣病人譫妄及并發癥發生率，縮短機械通氣及ICU住院時間，有助于病人快速康復。