經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)與經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)對宮頸機(jī)能不全病人預(yù)后的影響

王 眉

宮頸機(jī)能不全又被稱為宮頸內(nèi)口閉鎖不全，病人宮頸部位平滑肌、彈性纖維及其他纖維組織均較少，導(dǎo)致峽部括約肌功能降低，最終形成宮頸病理性松弛及擴(kuò)張[1-3]。宮頸機(jī)能不全是引發(fā)晚期流產(chǎn)及習(xí)慣性流產(chǎn)的主要因素之一，其發(fā)生率約為1%。宮頸機(jī)能不全病人普遍伴隨月經(jīng)過少或痛經(jīng)癥狀，嚴(yán)重病人可發(fā)生經(jīng)血自輸卵管逆流進(jìn)入腹腔，引發(fā)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，嚴(yán)重?fù)p傷病人健康。因國家二胎政策開放，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦基數(shù)顯著提升，從而增加宮頸機(jī)能不全流產(chǎn)病人[4-6]。目前，通過經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)或經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)可有效改善妊娠結(jié)局，但不同術(shù)式優(yōu)劣性存在較大爭議。本院使用兩種不同術(shù)式進(jìn)行相關(guān)對比研究，旨在發(fā)現(xiàn)更加安全、有效的治療方式。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月—2019年1月本院收治的宮頸機(jī)能不全病人94例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各47例。本研究在經(jīng)過本院倫理委員會(huì)同意后開展。觀察組年齡20～35(27.81±2.52)歲；前次自然流產(chǎn)孕周：5～31(18.94±2.02)周；自然流產(chǎn)次數(shù)：1～6(3.26±0.83)次；宮頸長度：22～28(25.03±0.60)cm；宮頸陰道段長度：9～15(11.96±0.67)mm；宮頸內(nèi)口寬度：3～7(4.98±0.35)mm。對照組年齡20～35(27.67±2.50)歲；前次自然流產(chǎn)孕周：5～30(18.89±2.05)周；自然流產(chǎn)次數(shù)：1～5(3.11±0.81)次；宮頸長度：21～27(24.92±0.57)cm；宮頸陰道段長度：8～14(12.02±0.64)mm；宮頸內(nèi)口寬度：3～6(4.95±0.33)mm。兩組病人自然流產(chǎn)次數(shù)、前次自然流產(chǎn)孕周、年齡、宮頸長度、宮頸陰道段長度、宮頸內(nèi)口寬度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病人符合《宮頸機(jī)能不全的孕前診斷方法及評(píng)價(jià)》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并在影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室等檢查后確診；②病人均具有至少1次自然流產(chǎn)史；③超聲檢查顯示，病人妊娠后子宮頸內(nèi)口寬度>1.5 cm；④病人及家屬均熟知研究詳情且于研究開展前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因感染、內(nèi)分泌失調(diào)或遺傳等因素導(dǎo)致流產(chǎn)的病人；②合并生殖道感染或惡性腫瘤的病人；③手術(shù)耐受性較差病人。

1.3 方法 所有病人手術(shù)時(shí)間均于妊娠后第4個(gè)月進(jìn)行。對照組使用經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)治療。方法：術(shù)前囑咐病人排空膀胱，使用椎管與硬膜外聯(lián)合麻醉，適當(dāng)墊高病人臀部，取截石位，使用碘伏進(jìn)行外陰、陰道、宮頸及穹隆部消毒。使用宮頸鉗牽拉宮頸，以宮頸內(nèi)口逆時(shí)針?biāo)椒较蜻M(jìn)行縫扎，進(jìn)針深度約為60%宮頸肌層厚度，可于針尖處套用硅膠墊圈以避免穿透黏膜，收緊縫線后于陰道前穹隆部扎緊，可留2～3 cm尾線以便于后期拆線。觀察組使用經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)治療。方法：取膀胱截石位，于臍部兩側(cè)及下腹做3個(gè)穿刺點(diǎn)，使用二氧化碳(CO2)建立氣腹，置入腹腔鏡及操作器械，推開膀胱達(dá)到子宮，充分暴露子宮峽部及周圍血管，使用兩端帶針換扎線進(jìn)行宮頸環(huán)扎，由子宮動(dòng)脈內(nèi)側(cè)與子宮峽部外緣間進(jìn)針，以子宮骶骨韌帶與子宮動(dòng)脈間部位作為出針點(diǎn)，于子宮峽部后方打結(jié)，縫扎線收緊程度以宮頸可通過6號(hào)擴(kuò)條為宜。術(shù)后常規(guī)靜脈輸注抗生素預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)并對比兩組病人住院總時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。②妊娠結(jié)局：隨訪兩組病人術(shù)后流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月分娩及新生兒存活情況。③分娩孕周及新生兒體重：隨訪除流產(chǎn)病人外，兩組中其他病人分娩孕周及新生兒體重。④生活質(zhì)量：使用健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36)測定兩組病人手術(shù)前及手術(shù)治療后6個(gè)月的生理功能、社會(huì)功能、精力、生理職能、總體健康、情感健康、情感職能、軀體疼痛8個(gè)維度的評(píng)分變化，每項(xiàng)均為0～100分，分值與生活質(zhì)量成正比[8]。

2 結(jié)果

表1 兩組病人圍術(shù)期指標(biāo)比較

表2 兩組病人妊娠結(jié)局比較 單位：例(%)

表3 兩組分娩孕周及新生兒體重比較

表4 兩組病人護(hù)理前后生活質(zhì)量比較 單位：分

3 討論

宮頸機(jī)能不全是由宮頸平滑肌纖維及內(nèi)口組織發(fā)育不良或斷裂導(dǎo)致的，主要表現(xiàn)為宮頸內(nèi)口松弛，妊娠中晚期宮頸發(fā)生病理性擴(kuò)張，從而形成胎囊突出，最終誘發(fā)宮縮，造成流產(chǎn)、早產(chǎn)[9-11]。宮頸機(jī)能不全發(fā)生主要原因?yàn)橄忍彀l(fā)育不良或后天損傷，是導(dǎo)致妊娠中晚期習(xí)慣性流產(chǎn)的重要因素之一[12-14]。

目前，宮頸機(jī)能不全主要治療手段以手術(shù)為主，其根本目的在于修復(fù)病理性宮頸口并建立正常宮頸，并盡可能加強(qiáng)病人宮頸內(nèi)口功能及形態(tài)，以此預(yù)防子宮下段擴(kuò)張及延伸，避免術(shù)后復(fù)發(fā)，維持妊娠，延長孕周，減少術(shù)后流產(chǎn)率，提高胎兒成活率，保障良好分娩結(jié)局。由于手術(shù)本身屬于侵入性治療方式，因此宮頸環(huán)扎術(shù)入路不同導(dǎo)致手術(shù)對病人本身健康、預(yù)后發(fā)展及手術(shù)效果均具有不同程度影響[15-17]。為保障病人健康，提升手術(shù)效果，本院使用腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)及經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)開展對比研究。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組病人住院總時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均較短，術(shù)中出血量較低，觀察組術(shù)后流產(chǎn)發(fā)生率較低，足月分娩率及新生兒存活率較高，觀察組分娩孕周較晚，新生兒體重較高，術(shù)后6個(gè)月，兩組病人精力、社會(huì)功能、生理功能、生理職能、情感職能、情感健康、軀體疼痛、總體健康評(píng)分均顯著提升，且觀察組評(píng)分更高，觀察組早產(chǎn)率略低于對照組。說明相較于經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)更具損傷低、恢復(fù)快、宮頸機(jī)能改善效果好等顯著優(yōu)勢。詳細(xì)分析其原因在于，經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后病人易發(fā)生陰道感染，而亞臨床狀態(tài)及感染可直接導(dǎo)致胎膜早破，從而發(fā)生流產(chǎn)，違背了最初宮頸機(jī)能不全手術(shù)治療原則[10，18]。此外，經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)環(huán)扎高度常難以達(dá)到最佳要求，甚至當(dāng)病人具有宮頸縮短病變時(shí)僅可縫扎宮頸近外口處或無法完成縫扎，因此經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)失敗率較高。而腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)本身屬于微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)口小、出血少、恢復(fù)快等顯著優(yōu)勢。此外，區(qū)別于經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)能夠完成較高位置的宮頸環(huán)扎術(shù)，從而能夠準(zhǔn)確放置在宮頸內(nèi)口的解剖學(xué)位置，且腹腔鏡手術(shù)視野清晰[19-20]。

綜上所述，相較于經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)更具損傷低、恢復(fù)快、宮頸機(jī)能改善效果好，保障更高的足月生產(chǎn)率及新生兒存活率，顯著降低流產(chǎn)發(fā)生率。