基于院內血糖管理護士胰島素泵治療風險意識及影響因素

楊 柳，馮綺玲，李永潔，陳婉媚，吳麗萍，何美玲，戚以勤，謝 文

由于城市化、老齡化的發展以及超重肥胖人群的增加，糖尿病患病率呈逐年攀升的趨勢[1]，住院糖尿病病人的比例也隨之上升，院內高血糖病人高達32%～38%[2]。他們中有83.4%的人分布在非內分泌科室，常不能得到最有效和及時的血糖調控[3]。為滿足院內各科室病人的血糖控制需求，院內血糖管理應運而生，其具有降低術后感染率、加快傷口愈合[4]、縮短住院時間、減輕病人的經濟負擔[5]等優勢。盡管如此，由于非內分泌科高血糖病人進行胰島素泵的治療，增加了泵致低血糖或血糖過高的風險[6-8]。這同時涉及護理安全中的設備和護士因素[9]，實施風險管理旨在控制關鍵因素從而降低應用胰島素泵過程中存在的風險[10]。護士執行與主導護理行為，被認為是護理風險管理中最關鍵、可控的因素[11]。但研究表明非內分泌科工作人員缺乏系統的糖尿病專科知識與技能，對血糖管理不夠重視[12]、風險意識不強[13]。因此，在院內血糖管理中非內分泌科護士使用胰島素泵的風險意識值得關注。本研究調查了非內分泌科護士使用胰島素泵的風險意識并且探討影響因素，為提高其意識水平，從而降低院內血糖管理風險提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇廣州市某三級甲等醫院兩個院區的496名護士進行調查。納入條件：①有護士執業證且在注冊期內的護士；②非內分泌科護士；③一線管床責任護士；④參與院內血糖管理的科室護士或曾參與過院內血糖管理的護士。

1.2 研究內容

1.2.1 護士一般資料 自制一般資料調查表，收集護士一般情況和接觸胰島素泵情況。護士一般個人資料包括科室、年齡、性別、年資、學歷、職稱、職務、是否是科室的糖尿病小組聯絡員、是否有內分泌科工作經歷等；護士接觸胰島素泵的相關調查問題有：科室平均每月進行胰島素泵治療的病人數量、是否遇到過胰島素泵報警的情況、過去3個月內參加過科內外胰島素泵相關培訓次數、是否有需要增加胰島素泵相關培訓等。

1.2.2 胰島素泵治療的風險意識 通過參考《2014年版中國胰島素泵治療指南》、文獻回顧[7,14-15]及專家咨詢，自行編制“胰島素泵治療風險意識調查表”對各科室護士進行調查。該調查表包括血糖管理基本知識(5個條目)、胰島素泵基本知識(5個條目)、胰島素泵常規護理(5個條目)、胰島素泵治療風險(3個條目)、胰島素泵特殊情況的處理(8個條目)，共26個條目。每個條目按Likert 5級計分，分值1～5分，總分為各條目得分相加，分數越高表明其風險意識越強。按得分范圍的前1/3和后1/3劃分等級，表示風險意識的水平程度，即26～60分為風險意識程度低，61～95分為風險意識程度中等，96～130分為風險意識程度高。本量表經廣州市某2所三級甲等醫院的6位年資超過15年且具高級職稱的內分泌科醫護專家評定并做修改調整，I-CVI為0.833～1，S-CVI為0.994。量表Cronbach′s α系數為0.960，各維度的Cronbach′s α系數0.780～0.969。

1.3 資料收集 本研究通過在線電子問卷的設計與發放進行資料的收集。問卷發放前集中各個科室的糖尿病小組聯絡員，統一講解研究的目的、方法、納入對象、主要研究內容及問卷填寫的注意事項等，由各科室的聯絡員向科室護士傳達并指導問卷填寫。共回收有效問卷496份。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。通過均數、標準差、率和頻數進行一般描述性分析，通過t檢驗及方差檢驗進行單因素分析、多元線性回歸法進行多因素分析。

2 結果

2.1 非內分泌科護士的一般情況 本研究中護士年齡(29.82±4.37)歲，96.7%為女性，護理工作年限(7.78±5.23)年，80.8%的護士學歷在本科及以上。

2.2 胰島素泵治療風險意識得分及水平 非內分泌科護士胰島素泵治療的總體風險意識得分為(78.25±21.03)分，條目均分為(3.01±0.81)分，80.9%都處于低、中等水平，見表1、表2。

表1 非內分泌科護士胰島素泵治療風險意識得分 單位：分

表2 風險意識水平(n=496)

2.3 非內分泌科與內分泌科護士風險意識得分比較 納入內分泌科護士25人，其胰島素泵治療風險意識得分總分為(113.20±22.32)分，條目均分為(4.35±0.86)分。除“血糖管理基本知識”維度以外，在其他維度及總分上內分泌科護士得分高于非內分泌科護士得分，差異具統計學意義。見表3。

表3 非內分泌科與內分泌科護士得分比較

2.4 風險意識的單因素分析 采用t檢驗及方差檢驗分析后有意義的變量有年齡、護理工作年限、科室、職稱、職務、是否是糖尿病聯絡員、內分泌科工作經歷、是否遇過泵報警、參與培訓次數。

2.5 影響護士風險意識的多元線性回歸分析 以胰島素泵治療風險意識得分為因變量，將科室設置因變量，參考變量為“其他科室”，強制進入方程，將其他在單因素分析中有意義的變量進入方程。最終方程中的變量有科室、護理工作年限、內分泌科工作經歷、是否遇過泵報警、參與培訓次數。見表4。

表4 影響非內分泌科護士胰島素泵治療風險意識的多元回歸分析

3 討論

3.1 院內血糖管理參與情況 非內分泌科分布大量院內高血糖病人，但是本研究中的多數科室平均每月進行胰島素泵治療的病人不超過2人，提示各科室院內血糖管理參與度不高、內分泌科會診率較低，這與陳玉鳳[3]的研究結果是一致的。大多糖尿病病人入院直接原因并非糖尿病，因而醫護人員并沒有將其作為主要的治療目的，對病人血糖調控的重視程度不足[16]。已有研究表明，非內分泌科對合并糖尿病病人的血糖控制并不理想，具有監測不足并且血糖達標率低的現象[3]。而內分泌專科團隊會診能有效彌補非內分泌科血糖管理上的不足，因而重視院內血糖管理、加強學科間的合作是必要的。

3.2 非內分泌科護士胰島素泵治療的風險意識低 該研究中非內分泌科護士的胰島素泵治療風險意識得分為(78.25±21.03)分，百分制標準分得分為50.24分，未達及格分，這與國內類似研究的結果相符，提示其相關風險意識水平較低[17]。非內分泌科護士對血糖管理基本知識具有一定掌握，這與李敏[15]研究結果一致。但與胰島素泵相關的維度得分顯著低于內分泌科護士，其中以胰島素泵“特殊情況處理”得分最低。郭晶晶等[17]指出外科護士關于胰島素泵的操作、常見問題及處理等知識相對匱乏。雷小娟[18]研究表明，非糖尿病專科護士對胰島素泵注意事項還掌握不足。由此可見，非內分泌科護士的胰島素泵相關風險意識有待提高，且應重點關注并加強其對胰島素泵特殊情況的處理能力和對用泵注意事項的掌握。

3.3 影響護士胰島素泵治療風險意識因素

3.3.1 內分泌科經驗與護理工作年限 曾有在內分泌科工作或學習經驗的護士，擁有更高的胰島素泵治療風險意識。護理工作年限越長的非內分泌科護士對于胰島素泵治療的風險意識越強。這是因為隨著工作年限的增長，對臨床問題的分析判斷、決策處理及交流溝通的能力也會隨之增長，年資高的員工傾向于提供更全面、安全的護理服務[19]。

3.3.2 胰島素泵報警處理經驗 本研究中約五分之一的護士遇到過胰島素泵報警的情況，其對血糖管理的風險意識更強。原因可能是處理過胰島素泵報警的護士，通過自主復習回顧胰島素泵相關的知識，或向內分泌科進行求助、接受針對性的指導，親身參與了更多胰島素泵的操作、調試工作，不但豐富了對院內血糖管理中特殊事件的識別處理經驗，也對胰島素泵再次報警具有了防范意識。

3.3.3 參加胰島素泵培訓次數 參與相關培訓次數越多的非內分泌科護士對于胰島素泵治療的風險意識越強，這與梁瑋等[5，12]關于糖尿病聯絡護士的研究結果相一致。通過培訓不但能完善相關的理論知識，提升識別處理問題的能力，還能喚起護士的責任感，提高其對血糖管理的重視程度。醫務人員有責任為了病人的利益不斷完善和更新自己的知識技能，從而提供更專業化的醫療服務[20]。

3.4 對策

3.4.1 培訓對象 研究提示要更注重對低年資的護士進行指導和培訓，鼓勵其向經驗豐富的護士或有內分泌科工作經驗的護士學習。鼓勵護士風險意識得分較低的科室多開展相關的學習和培訓，并且還可以根據需要申請派糖尿病專科醫務人員到科室進行針對性指導。

3.4.2 培訓周期和培訓內容 研究中可見非內分泌科護士受到胰島素泵相關的培訓不足，且88.5%的護士具有增加相關培訓的需求。因此，非內分泌科室應在業務學習或其他學習機會中增添有關胰島素泵的主題，定期開展院內血糖管理相關的培訓。培訓重點在于胰島素泵特殊情況的處理(包括用泵病人發生高低血糖、泵報警、劑量誤輸、針頭脫落、穿刺點紅腫、導管堵塞、分離泵后回接泵等)和用泵注意事項等。各科室糖尿病聯絡護士也應積極在科室內組織帶領護士參與相關學習，及時準確地傳達院內糖尿病小組提供的信息和資源。

3.4.3 培訓形式：情景模擬和操作演練 研究中遇到過胰島素泵報警的護士風險意識更強。因為遇到問題并且解決問題的過程足以做到知識的鞏固、串聯和應用，充分激發護士的思維、動手能力，情景模擬和操作演練的形式不但可以增強護士的參與感和興趣，還能以問題為導向，提升其綜合護理能力[21]。因此，對非內分泌科護士進行胰島素泵的培訓時，增加情景模擬和操作演練等形式，可以幫助其更有效識別和應對胰島素泵報警或其他特殊情況。

4 小結

護理人員的風險意識關乎其對護理風險的識別及處理，非內分泌科護士密切參與院內血糖管理的日常工作，其風險意識的高低對院內血糖風險管理至關重要。然而風險管理不僅需要提高護士的風險意識、專業知識與能力，還需要做到風險的嚴密監測，層層的把關和監督，執行好上報制度，對風險事件認真分析總結反思[14]，這些都需要醫務人員共同的努力。