頜骨骨折病人術后發生感染的臨床特征及相關影響因素調查研究

王玲響，方松城，董 晨，鄧亞運，陳 曦

頜骨骨折是口腔頜面外科常見病，占口腔頜面部骨折比例的20%以上，該病多數由交通、擊打等外界暴力沖擊所致，臨床表現包括咬合關系紊亂、視覺障礙甚至咀嚼功能障礙等[1-2]。由于上下頜骨屬于機體頜面部主要骨骼結構，手術解剖位置結構復雜，外傷骨折突出，并伴隨不同程度組織損傷、上頜竇積血及切口感染等，且臨床多數外傷導致的頜骨骨折病人術后治療時常合并不同程度的醫院感染, 這對病人的預后及生活質量具重要影響[3-4]。基于此，本研究調查頜骨骨折病人術后發生感染的臨床特征，并分析其相關影響因素，旨在為臨床提供理論支持和借鑒。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月—2019年3月于我院進行頜骨骨折治療的病人189例作為研究對象，其中男107例，女82例；年齡13～68(37.89±11.20)歲；致傷原因：車禍95例，摔傷54例，打擊傷28例，其他12例。納入標準[5]：①經輔助檢查符合頜骨骨折臨床表征，同時在我院確診并接受手術治療；②年齡≥12歲且≤70歲；③病人和家屬均自愿簽署知情同意書。排除標準[6-7]：①合并頜面頸部嚴重疾病；②患嚴重凝血功能障礙、感染或內分泌、嚴重心肝腎器質性疾病；③意識障礙或認知不清，無法配合治療病人；④妊娠期、月經期婦女；⑤對本研究中所需藥物有過敏癥狀。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 方法 ①調查方法：查閱病歷資料，發放問卷調查，記錄本研究病人年齡、性別、致傷原因、營養狀況、手術時間、住院時間、病人手術固定時機、骨折部位、傷口性質、創傷程度、固定方法、接骨板使用、相關侵入性操作、預防性抗菌藥物使用情況、術后口腔衛生狀況等，對上述因素進行單因素以及多因素Logistic回歸分析。②診斷標準及病原菌檢測。經我院CT等輔助檢查，同時符合石永久等文獻中針對頜骨骨折診斷標準。此外，根據我院《醫院感染診斷標準》指南判斷頜骨骨折病人是否發生感染[8]。采用法國VITEK-32型全自動細菌培養儀器培養收集病人術后手術切口、呼吸道、血液、大便等菌體，并依照《全國臨床檢驗操作規程》規范檢測病原菌[9]。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計數資料用例(%)表示，行獨立樣本χ2檢驗，對頜骨骨折病人術后感染影響因素采用多因素Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 病人術后感染率及感染部位分布與特點 189例頜骨骨折病人術后發生感染42例，感染率為22.22%，42例發生感染病人感染部位排序依次為呼吸道、泌尿系統、手術切口、血液系統、皮膚軟組織及其他，以上不同部位感染例數分別為15例、11例、8例、3例、4例、1例。42例發生感染病人共檢出59株病原菌，其中革蘭陰性菌30株占比50.85%，革蘭陽性菌23株占比38.98%，真菌6株占比10.17%，具體病原菌株數及構成比見表1。

表1 頜骨骨折術后發生感染病人病原菌構成比(n=59)

2.2 病人術后發生感染的單因素分析 單因素分析結果表明，病人術后發生感染率與營養狀況、手術時間、住院時間、手術固定時機、創傷程度、固定方法、接骨板使用規范性、相關侵入性操作、預防性抗菌藥物使用情況以及術后口腔衛生狀況密切相關(P<0.05)，組內差異有統計學意義。見表2。

表2 病人術后發生感染的單因素分析(n=189) 單位：例(%)

(續表)

2.3 病人術后發生感染多因素Logistic回歸分析 以術后發生感染率為因變量，單因素分析中10項影響因素為自變量，再經多因素Logistic分析結果顯示，營養狀況(OR=0.781)及術后口腔衛生狀況(OR=0.805)為病人術后發生感染的保護因素，住院時間(OR=1.658)、創傷程度(OR=1.782)、預防性抗菌藥物使用(OR=1.941)以及相關侵入性操作(OR=1.937)為病人術后發生感染的危險因素。見表3。

表3 病人術后發生感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

相關文獻統計[10-11]，由于我國各種交通事故頻發，頜骨骨折病人以每年超過40%速度逐年增加。王霞等[12]對60例頜骨骨折病人進行傷后搶救、治療，并配合手術切開復位、牽引固定術，發現病人術后感染風險較高，全身麻醉氣管插管等操作均會滋生革蘭陰性菌，造成呼吸道感染及口腔、鼻腔、呼吸道黏膜局部損傷[13]。本研究調查發現頜骨骨折術后誘發感染因素諸多，明確影響術后骨折固定感染指標、指導臨床治療、減少感染率對臨床工作展開尤為重要[14]。

3.1 住院時間及創傷程度對術后感染影響 高麗榮等[15]報告頜骨骨折手術病人入院時間、接骨板固定時間、術區操作時間以及住院時間越長，病人術后發生感染概率越高。與本研究結果一致，住院時間≥10 d為術后發生感染獨立危險因素(OR=1.658，P<0.05)。究其原因：一方面，住院時間延長與磨牙后區切口腫脹，頜角創口處縫線裂開相關，誘發膿液分泌溢出、口腔細菌滋生，提高了感染風險[16]；另一方面，由于病灶清創或死骨刮除過程中鈦板、鈦網外露，導致二次刮傷出血感染，與住院時長呈正相關，引發感染癥狀[17]。因此，醫護人員處理切口四周時操作需謹慎小心，及時做好碘酒消毒，與其他預期傷口處理準備，提高康復治療效果，縮短住院時長。此外，本研究顯示，病人創傷程度越高，發生感染風險越大(OR=1.782，P<0.05)，表明血性分泌物過多或嚴重移位多發性骨折導致創面清除難、手術復雜，解剖復位及咬合關系修復難度加大、需切除組織較多，不僅降低面部血液循環、組織修復、再生及抗感染能力，同時術中口腔氣管插管等因素可致術后氣道分泌物增多，堵塞氣道可能性加大，不利于切口創傷恢復，加大了術后感染發生風險。因此，醫務人員務必及時安撫病人，提高治療配合度，嚴格執行手術、術后換藥操作流程，盡早安排病人術后功能鍛煉和早期進食[18]。

3.2 相關侵入性操作及預防性抗菌藥物使用對術后感染影響 本研究結果顯示，相關侵入操作是術后感染重要危險因素(OR=1.937，P<0.05)。分析原因：手術期間吸引器插入上頜竇、生理鹽水沖洗切口等相關侵襲操作導致傷口暴露，存在污染風險；口腔頜面部解剖結構復雜，侵入操作越多，手術難度越大，涉及手術步驟增多和時間延長，加大感染風險，這與邵斌峰等[19]臨床研究大致相符；同時，有研究報告，侵入操作過程消毒不徹底或操作不當，導致病原菌入侵損傷黏膜，誘發呼吸道及口腔感染。此外，李亞軍[20]指出，術前經驗性選擇抗生素預防感染，延長給藥療程和頻次，可一定程度改善局部傷口血液濃度，降低感染，但大部分研究證實，抗菌藥物如頭孢西丁等盲目使用或使用頻繁，會加重術后感染風險，本研究結果與之相符。預防性抗菌藥物使用(OR=1.941，P<0.05)對術后感染發生至關重要，原因在于：抗菌藥物使用不足無法徹底殺滅病原菌，過量使用則增加細菌耐藥性、藥物熱以及相關性真菌等感染，兩者均影響糖皮質激素濃度，加重病人術后感染風險。因此，醫護人員要做到個性化、合理使用抗菌藥物，盡可能減少不必要侵襲性操作。

3.3 營養狀況及術后口腔衛生狀況對術后感染的影響 本研究多因素Logistic分析結果還顯示，營養不足(OR=0.781)導致感染率升高(P<0.05)，術后口腔衛生狀況改善(OR=0.805)有利于預防感染(P<0.05)。究其原因：術后病人機體消耗偏大，加之創傷導致飲食結構改變、不得不長期食用流食，咀嚼功能受限、影響病人食欲，導致機體營養攝入不足，促使病人發生惡心嘔吐、腸胃不適等諸多不良反應，加之免疫力下降，病菌諸如肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等更易入侵，感染情況易發生。同時，文獻指出，口腔生態環境在致病菌及正常菌共存情況下，由口腔黏膜天然屏障保護，骨折發生及手術切口使上頜竇與傷口裂縫連通，一方面為病原菌遷移增殖和感染提供機會，另一方面食物殘渣多，口腔局部衛生較差，易誘發病菌滋生促發感染[21]。因此，醫護人員協同病人家屬重視病人術前術后營養支持，針對開放性傷口徹底清創，確保分泌物及時清理，進行口腔衛生培訓。

綜上所述，本研究認為住院時間、創傷程度、相關侵入性操作、預防性抗菌藥物使用、營養狀況及術后口腔衛生狀況是影響頜骨骨折病人發生感染的主要獨立因素，應根據以上影響因素，合理提供病人抗菌藥物預防感染，減少相關侵入性操作，改善病人口腔衛生和營養狀況，以降低感染發生率，改善病人預后。