鎖定加壓鈦板與髓內釘治療肱骨干骨折不愈合的臨床療效觀察

田培任，薛金偉，戴富強

(1.河北省晉州市人民醫院骨科，河北 晉州 052260；2.河北大學附屬醫院骨科，河北 保定 071000；3.河北省峰峰集團總醫院骨科院區，河北 邯鄲 056000)

肱骨干骨折在全部骨折中約占3%；Charnley認為肱骨干骨折在長骨骨折中最容易采用非手術治療[1]，由于現代醫療手術技術不斷發展和人們對骨折復位要求的進一步提高，內固定手術治療已經成為治療肱骨干骨折的主要方法，骨折后遺癥亦明顯降低。但術后骨折不愈合發生率約15%～30%[2]，成為較高并發癥之一。 本研究通過對2012年1月～2018年7月我院收治57例肱骨干骨折不愈合患者隨機分組行鎖定加壓鈦板、髓內釘內固定植骨術手術治療，對比觀察兩種不同手術方式的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2012年1月～2018年7月我院骨科收治的57例肱骨干骨折不愈合患者,骨折后6～12個月不愈合，骨折端硬化，其中非手術治療5例[3]，鈦板內固定22例，髓內釘內固定30例。入選標準：①骨不愈合位于尺骨鷹嘴以上3 cm 至肱骨外科頸以下4 cm 之間；② 缺損長度≤2 cm；③ 為無菌性骨不愈合；④相鄰肩、肘關節(Constant-Murley)功能評分≥95； ⑤資料完整且隨訪12個月以上。排除標準：①病理性骨折(腫瘤或感染)；②神經損傷癥狀明顯；③凝血功能障礙；④術區感染或炎性反應等。術前采用隨機數字表法分為兩組，鎖定加壓鈦板(LCP)內固定組(29例)：男20例，女9例，年齡34～63歲，平均(41.2±13.4)歲，骨折周圍骨痂明顯6例，骨質吸收23例；髓內釘(INN)內固定組(28例)：男18例，女10例，年齡26～65歲，平均(39.9±14.6)歲，骨折周圍骨痂明顯4例，骨質吸收24例；兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

本研究經醫院倫理委員會批準，家屬及患者同意并簽字。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2方法

1.2.1儀器設備：采用C型臂透視機(HHMC-100型 北京萬東鼎立醫療設備有限公司)；OSTEOCORE 3型雙能X線吸收骨密度儀(DEXA)等。

1.2.2術前準備：①完善術前檢查：血、尿常規、血型、血凝常規、全項實驗室檢查、術前五項、X線片(胸片)、心電圖、CT(三維)、骨密度檢查；②術前交待體骨移植及手術風險，手術同意書簽字。

1.2.3手術操作：患者側臥位，臂叢阻滯麻醉，監測患者生命體征變化。術區常規消毒鋪巾，鎖定加壓鈦板(LCP)內固定手術取后側正中切口，顯露并保護橈神經[4]，骨鑿處理骨質異常增生及骨折硬化端、再通髓腔、復位后鎖定加壓鈦板內固定，骨折周圍植入自體髂骨松質骨(10～30 g)，C型臂透視：位置佳，逐層縫合；髓內釘(INN)內固定手術取肩前外側及骨折端切口，處理骨質異常增生及骨折硬化端、再通髓腔、復位后順行置入髓內釘固定，自體髂骨松質骨(10～30 g)植入，透視后置引流管、逐層縫合、包扎。

1.2.4術后處理：術后所有患者記錄術后24 h引流血量，監測生命體征， 屈肘90°U型石膏固定4周，功能練習，定期復查(術后2、4、8、12、24、36、48周)X線片。

1.2.5觀察指標：手術時間(min)、引流血量(ml)、肩肘關節功能(Constant-Murley)評分，骨折術后愈合時間(周)、術后并發癥(感染，內固定物松動、折斷，術后12個月骨折不愈合)發生率。

2 結果

兩組患者術后隨訪時間均>12個月，手術時間LCP 組(60.5 ±10.1)min，INN組(61.9±11.0)min、術后12 h引流血量LCP組(53.5 ±3)ml，INN組(52.9±2)ml，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2；LCP組術后骨折愈合時間(41.5±6.1)周，INN組(45.7±4.2)周，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2；術后12個月兩組間肩關節功能評分差異有統計學意義(P<0.05)，肘關節功能評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表3；兩組間術后并發癥(感染，內固定物松動、折斷，術后12個月骨折不愈合)率差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組手術時間、引流血量(24 h)、術后骨折愈合時間比較

表3 兩組術后12個月肩關節功能、肘關節功能(Constant-Murley)評分比較

表4 兩組患者并發癥發生率比較(%)

3 討論

肱骨干骨折不愈合發生率相對高，發生后疼痛、不穩、畸形及功能受限，影響患者生活質量較重，需要積極進行手術治療。大部分學者認為感染性肱骨干骨折不愈合患者常不適合使用內固定物，此類患者應在消滅所有感染性病灶，去除壞死組織的基礎上使用Ilizarov外固定架對骨折斷端進行加壓，術中結構性植骨，術后可選擇性持續緩慢骨搬運[5-7]。而無菌性肱骨干骨折不愈合，包括外固定和內固定治療后患者，則需切開復位內固定加植骨手術治療。目前較為常用的手術方式有兩種，分別為鋼板內固定和帶鎖髓內釘內固定。

對此類患者應詳細了解患者病史、手術史及既往手術后功能康復練習的醫囑執行情況；術前認真做好橈神經位置、骨缺損、自體植骨量等復雜病情評估；術中必需顯露或松解橈神經，取出內固定物，徹底清理骨折端增生的疤痕、纖維組織，切除硬化骨、再通兩側髓腔，準確復位后再次植入的內固定物需達到穩定固定；根據術中骨缺損情況決定植骨量以及是否結構性植骨。術后定期復查X線片，視骨折愈合情況，嚴格執行功能康復訓練以達到良好的愈合效果。

Lin 等認為使用加壓板治療肱骨骨折，手術剝離周圍組織多，創傷面積大，影響骨生長的血液供應，同時橈神經損傷發病率較高[8]。與之相比較，髓內針固定抗扭轉能力強，骨折端剝離范圍小，可保留骨膜，避免骨折端的缺血壞死。同時具有感染發生率低，能較早進行康復鍛煉等優點。Hak D等則認為髓內釘手術有可能加重鄰近的僵硬關節，同時順行髓內針手術損傷肩袖幾率高，可發生肩袖撞擊，影響肩關節外展等功能的鍛煉[9]。但是由于肱骨干骨折不愈合患者病程長、骨折端硬化、肉芽組織嵌入，髓內針手術切口必須充分顯露、處理骨折端 ，剝離范圍與鋼板手術無明顯優勢；鎖定加壓鈦板既可以加壓固定，也能夠骨膜外植入，減少血供破壞，并且更具穩定性[10]。

基于上述情況，筆者進行了兩種手術治療肱骨干骨折不愈合的對比研究，結果顯示，兩組手術患者手術時間、引流血量、肘關節功能評分、術后感染率、內固定物松動、折斷率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，但是LCP 組骨折術后愈合時間明顯短于INN組，術后12個月骨折不愈合率明顯低于INN組，肩關節功能(Constant-Murley)評分明顯高于INN組，差異均有統計學意義(P<0.05)。因此，LCP比INN治療肱骨干骨折骨不連術后再愈合時間更短，愈合率更高，相鄰關節功能恢復滿意度更高，臨床療效更顯著。

由于本研究納入的病例樣本量較小，納入病例范圍較窄，具有一定局限性，研究仍需加大樣本量和肯定納入范圍作進一步驗證。