急性腦梗死靜脈溶栓后早期神經功能惡化與血清白蛋白水平的關系研究

劉 翠

(廣東省惠州市惠陽三和醫院內三科，廣東 惠州 516211)

靜脈應用重組組織型纖溶酶原激活劑是目前國內外使用最廣泛的、得到最強推薦的治療急性超早期腦梗死方法[1]，但仍有出現早期神經功能惡化(early neurological deterioration，END)風險。目前END發病機制尚未完全闡明，缺乏早期識別及治療的有效手段，抵消靜脈溶栓效果，加劇神經功能缺損。血清白蛋白是血液系統的重要組成部分，具有結合和運輸內源性及外源性物質、維持血液膠體滲透壓、清除自由基、抑制血小板功能和抗凝血等生理功能[2]。研究證實，血清白蛋白水平與缺血性卒中短期預后呈正相關，但關于血清白蛋白水平與腦梗死靜脈溶栓結局關系的研究甚少。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2018年3月～2019年9月50例發病4.5 h以內接受阿替普酶靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者。根據靜脈溶栓后72 h內NIHSS評分較入院時增加≥4分或死亡為溶栓后END發生標準分為兩組。將其中25例END患者記為觀察組，其余25例記為對照組。觀察組中男20例，女5例，平均年齡(66.02±12.13)歲，對照組中男21例，女4例，平均年齡(67.13±11.02)歲。患者資料經統計學比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究經倫理委員會審核，患者及家屬知情同意。

納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]診斷標準，且4.5 h內接受rt-PA靜脈溶栓治療；②所有患者溶栓前予以美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分。排除標準：①腦梗死嚴重后遺癥者；②合并嚴重器官功能障礙者；③合并感染、指標異常者；④動脈溶栓或介入治療者。

1.2方法：入院24 h內測定總蛋白、白蛋白、白細胞、中性粒細胞計數等臨床指標；選取癥狀變化前完成影像學檢查(頭顱CT/MRI)的患者資料，72 h頭頸部CTA/MRA，出院時mRS評分(平均14 d)。檢查方法：顱腦MRI檢查采用GESignaHDX3.0T磁共振成像系統。頭頸部CTA均采用德國SiemensSomtomDefinition雙源CT機。血常規檢測：全自動血球儀進行分析。血清生化檢測：Cobas8000全自動生化免疫分析儀檢驗。凝血功能：SysmexCS-5100凝血儀進行檢測。

1.3評估方法：責任血管狹窄程度：運用CTA或MRA進一步明確責任血管狹窄部位，大致分為頸內血管、大腦中動脈及椎基底動脈；頭頸部血管狹窄分級標準采用北美癥狀性頸動脈內膜切除術CET分級法標準：輕度狹窄≤29%；中度狹窄為30%～69%；重度狹窄≥70%；閉塞即狹窄處及其遠端不顯影。

2 結果

2.1兩組臨床指標比較：觀察組總蛋白水平、白蛋白水平、淋巴細胞計數均低于對照組，白細胞計數、中性粒計數、紅細胞分布寬度、國際標準化比值、纖維蛋白(原)降解產物均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組血管狹窄程度重，與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.2多因素Logistic回歸分析：Logistic回歸分析血清蛋白、中性粒細胞計、心源性卒中和責任血管狹窄程度均可能影響靜脈溶栓END發生的因素。詳見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.3短期預后與白蛋白的相關性：mRS評分是評價END患者短期預后的指標，采用Spearman秩相關性分析出院時mRS評分(平均14 d)與血清白蛋白水平的相關性，結果顯示二者呈負相關(r=-0.196，P=0.009)。

3 討論

阿替普酶作為一種重組組織型纖溶酶原激活劑，是目前治療急性缺血性腦卒中的一線藥物。然而對于損傷機制多樣的缺血性腦卒中治療預期較差。心源性腦栓塞靜脈溶栓加重可能與心房顫動附壁血栓機化栓子效果不佳導致腦出血有關。另外，靜脈溶栓尚有造成栓子繼續脫落風險，導致再發卒中。患者顱內大動脈狹窄時，較大的斑塊在溶栓過程中崩解破碎后隨著血流前行，堵在狹窄動脈遠端分支，導致癥狀加重。

中性粒細胞作為白細胞的主要成分和炎性反應的主要決定因素，目前已成為預測血管疾病患者預后的焦點。王瑋等通過對136例急性腦梗死患者回顧性研究得出，較高的白細胞計數及較高的中性粒細胞計數與發生嚴重急性缺血性腦卒中相關，而較低的淋巴細胞計數與較低的腦卒中嚴重性增長及較差的功能預后相關[4]。相比于對照組，觀察組的白蛋白水平較低。通過對靜脈溶栓患者出院時mRS評分發現，白蛋白水平越低，mRS評分越高，預后越差。白蛋白是一種小分子質量、非糖基化、帶負電荷的血清蛋白，同時是內皮細胞凋亡的特異性抑制劑，通過舒張缺血區毛細血管，增加血流速度，減少中性粒細胞和巨噬細胞的聚集，從而減輕再灌注引起的血腦屏障損傷，降低腦出血的發生率；對于因缺血缺氧出現腦細胞能量代謝異常導致微循環障礙的惡性腦水腫，白蛋白增加血漿膠體滲透壓，降低顱內壓，減輕腦水腫，降低血液黏稠度，增加腦梗死區域微血管血流，挽救缺血半暗帶，減少靜脈溶栓后復發性缺血性卒中及血管再閉塞的發生[5]。Logistic回歸分析中，血清白蛋白水平仍然是不良預后的獨立預測因子(OR=0.43，95%CI0.26～0.70)。缺血性腦卒中觸發了磷脂酰基的大量丟失，使神經元修復所必要的游離脂肪酸如氨基酸及DNA減少。白蛋白具有一定的抗氧化能力，結合游離的銅離子從而減少自由基的產生、運輸游離脂肪酸至梗死后的腦組織，以進一步促進神經元的修復。

綜上所述，高水平的血清白蛋白是急性缺血性腦卒中靜脈溶栓后END的保護因素。白蛋白水平越低，mRS評分越高，預后越差。