后正中入路與Wiltse肌間隙入路在胸腰段脊柱骨折治療中的應用比較

吳學儀，高 鵬

(山東省莒南縣人民醫院，山東 臨沂 276600)

胸腰段脊柱是胸椎后凸與腰椎前凸的轉折處，遭受暴力時極易發生骨折[1]，這與其特殊的解剖結構有關，因此也常伴有一定的神經損傷[2]。臨床上將胸腰段脊柱骨折分為壓縮骨折、爆裂骨折、屈曲-牽拉骨折和骨折脫位等多種類型[3]。對于胸腰段脊柱骨折的治療目前以手術為主要手段，有前入路、后入路、前后入路手術和微創手術等[3]，其中以后入路短節段固定手術最為常用，但傳統的經后正中入路手術存在手術時間長、術后恢復慢、易出現腰背疼痛等并發癥以及后期復發率高等缺點[3-4]。隨著微創技術和醫學影像學的發展，微創手術也逐漸應用于胸腰段脊柱骨折的治療中，具有手術創傷小、術中出血量少、術后恢復快、疼痛輕和療效佳等優點，其中尤以Wiltse肌間隙入路術式受到醫患廣泛認可[5-6]。本研究將后正中入路與Wiltse肌間隙入路這兩種手術方式在胸腰段脊柱骨折治療中的應用效果進行對比，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2018年10月～2019年10月收治的胸腰段脊柱骨折患者120例，按隨機編號法分為對照組與觀察組，各60例。對照組男36例，女24例，年齡21～64歲，平均(45.78±6.15)歲；觀察組男39例，女21例，年齡23～63歲，平均(46.03±6.29)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核并獲得許可后開展，相關人員均按自愿原則招募入組。

1.2納選標準：①胸腰段脊柱(T11～L2)骨折患者；②單節段、外傷性且AO分型為A型的脊柱骨折；③無神經損傷，脊髓損傷評定量表(ASIA)評定為E級；④胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統(TLICS)評分高于4分；⑤符合手術指征并對手術無禁忌、可耐受。

1.3排除標準：①合并腫瘤、結核等其他影響脊柱功能的疾病；②從受傷到進行手術的時間大于14 d；③有胸腰段脊柱疾病史；④同時接受可能影響本研究觀察指標的其他治療；⑤無法配合本研究者。

1.4方法：均給予氣管插管、全身麻醉、頭孢呋幸預防感染后，患者俯臥，用C臂機X射線透視定位骨折傷椎的椎弓根并做標記，以標記為中心做后正中入路切口，依次切開皮膚、皮下組織和胸腰背筋膜層。

1.4.1對照組：給予經后正中入路傷椎釘固定治療：經后正中入路切開皮膚、皮下組織以及胸腰背筋膜時注意保留棘上韌帶，沿棘突兩側向外側剝離椎旁肌，直至兩側椎板和關節突暴露。根據“人字嵴”和上關節突外側邊緣與橫突中點連線等方法對進針點進行定位[4]，骨皮質開口后插入定位針。經C臂機X射線透視確定位置滿意后，置入合適長度的椎弓根螺釘進行復位固定，再經透視位置滿意后，安裝連接棒適度縱向撐開，直到傷椎的椎體高度恢復、后凸畸形矯正滿意，確認螺帽鎖緊。最后沖洗、止血、確認手術器械無誤、縫合切口，手術結束。注意進釘深度為傷椎的80%，置釘時需保持矢狀角為0°(即平行于椎體終板)、橫切面角為5°～15°[6]。

1.4.2觀察組：給予經Wiltse肌間隙入路傷椎釘固定治療：沿棘突旁開1.5～2.0 cm處切開腰背筋膜，找到多裂肌與最長肌間隙，從間隙中向深處鈍性分離淺層豎脊肌群，暴露關節突和橫突處，用電刀在橫突處稍剝離后胸椎[6]，通過“人字嵴”與上關節突外側邊緣與橫突中點連線等方法進行定位、確認進針點，剩余步驟同對照組。

1.5觀察指標：比較兩組患者手術時間、術中出血量以及術前、術后1個月疼痛程度的差異，其中疼痛程度通過視覺模擬評分法(VAS)[7]進行評價，評分越高說明疼痛越嚴重。

2 結果

觀察組患者的手術時間和術中出血量均顯著少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；手術前，兩組患者的VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；手術后1個月，觀察組患者的VAS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量和VAS評分的比較

3 討論

胸腰段脊柱骨折在臨床上有著較高的發生率，常需手術進行治療，后路手術是治療胸腰段脊柱骨折的經典術式，具有創傷少、解剖結構簡單的優點[4]。但傳統的經后正中入路術式需要廣泛地剝離椎旁肌肉[8]，從而使多裂肌受損，而多裂肌在脊柱維穩中起著重要的作用，因此該術式會導致患者術后出現肌肉萎縮和腰背疼痛等癥狀[4]，不利于手術的治療效果以及患者的預后情況。而由Wiltse等提出的Wiltse肌間隙入路則是經椎旁肌的肌間隙進入[9-10]，可直達關節突處、露出傷椎進釘點，從而減少對多裂肌的損傷、避免經后正中入路的不足。

本研究結果顯示，采取經Wiltse肌間隙入路傷椎釘固定治療的觀察組，在手術時間、術中出血量以及術后疼痛程度方面均明顯優于采取經后正中入路傷椎釘固定治療的對照組。分析其原因是，經Wiltse肌間隙入路的術式是通過椎旁肌間隙--多裂肌與外側最長肌的間隙而直達傷椎突處使其直接暴露，免去經后正中入路術式的分離椎旁肌的步驟，因此可縮短手術時間并降低對軟組織的損傷，進而減輕術后腰背疼痛程度，而且多裂肌和外側最長肌間隙處的血管比較少，故術中出血量也得以減少[11-13]。

綜上所述，與后正中入路相比，Wiltse肌間隙入路治療胸腰段脊柱骨折能縮短手術時間、減少術中出血量以及減輕術后疼痛程度，利于手術治療效果和患者預后，值得臨床推廣應用。但需注意的是，經Wiltse肌間隙入路的術式適用于神經無損傷或非完全損傷的患者，而胸腰段脊柱骨折病情通常復雜、多樣，需綜合患者的骨折類型、神經損傷程度以及合并基礎疾病與否等多方面考慮，為其選用最安全、有效的手術方式，并根據患者不同病情選擇相應的手術時間，以保證手術的合理性、安全性和有效性[3]。