損傷控制外科技術在嚴重多發傷合并腹部創傷救治中的應用

虞俊波,楊 洋,劉佳佳,薛建華

(南通大學附屬醫院急診外科,江蘇 南通 226001)

腹部創傷是多發傷患者最常見的合并損傷。嚴重多發傷合并腹部創傷患者在送達醫院時常處于休克狀態，機體出現嚴重的生理紊亂及代謝失調，繼而發生致命三聯征(低體溫、代謝性酸中毒和凝血障礙)。此時，最為緊要的是采取快速姑息性處理進行生命維護，待患者手術耐受力提升后，再擇期進行確定性手術。損傷控制外科技術(damage control surgery,DCS)是一種用于急診救治腹部創傷患者的方法，能有效減少致命三聯征發生，提高患者預后[1]。為探討DCS在嚴重多發傷合并腹部創傷患者救治中的應用效果，本研究選擇了43例患者按照該策略進行治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年1月～2019年6月我院急診外科收治的嚴重多發傷合并腹部創傷患者83例，本次研究經過我院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合多發傷診斷標準，創傷嚴重度評分(injury severity score,ISS)≥16分；②體溫低于34℃，乳酸中毒pH值<7.3且乳酸>5 mmol/L，凝血酶原時間(PT)>19 s，部分促凝血酶原激活時間(APTT)>60 s[2]；③受到創傷后12 h內送至醫院。排除標準：①已發生器官衰竭患者；②本次受傷前有腹部病史；③精神障礙者。按急診處理方法不同分為對照組和觀察組。其中對照組40例，男29例，女 11例，年齡29～65歲，平均(46.25±10.13)歲；ISS評分23～57分，平均(37.79±9.10)分；腹部遭受創傷的主要部位：脾臟17例、肝臟6例、腎臟4例、腸管9例、其他4例。觀察組43例，男33例，女10例，年齡27～71歲，平均(45.40±12.55)歲；ISS評分17～61分，平均(39.81±11.07)分；腹部遭受創傷的主要部位：脾臟14例、肝臟8例、腎臟5例、腸管11例、其他5例。兩組患者年齡、性別、ISS評分及主要腹部損傷部位比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法：觀察組采用DCS治療。患者急診入院后，快速判斷致命性損傷并處理。迅速開放氣道，保持呼吸道通暢；建立靜脈通道，給予限制性液體復蘇，維持機體有效循環血容量；上監護儀，監測生命體征。同時，采取措施進行體溫保護。查找出血部位，采用簡化手術快速處理，如快速修補、結扎損傷的血管，進腹后遵循右上腹、左上腹、左右下腹的順序填塞止血等。積極控制腹部感染，快速修補破裂的胃、腸管。盡量減少手術時間，力求在1.5 h內完成手術，減少熱量丟失。手術后送入急診重癥監護室(EICU)，通過復溫，呼吸支持，糾正組織灌注、凝血功能障礙、酸中毒等生理功能紊亂，維持患者內環境基本穩定。待各項生理學指標改善后，再行確定性手術。

對照組采用急診常規處理，當患者送達急診后快速判斷致命性損傷，立即開通靜脈通道，監測生命體征，積極止血、抗休克處理；迅速做好術前準備，進行手術治療。

1.3觀察指標：記錄兩組患者手術時間、EICU住院時間、乳酸清除時間、體溫恢復時間、PT及APTT恢復時間，評價兩組治療效果。治療效果評價標準[3]：治愈：手術成功，未出現并發癥；有效：手術成功，并發癥輕微，并逐漸恢復；無效：需再次手術；死亡。

1.4統計學分析：采用SPSS17.0軟件進行統計分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組治療效果比較：觀察組治療有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較[例(%)]

2.2兩組患者術中、術后相關臨床指標比較：觀察組EICU住院時間較對照組長，差異有統計學意義(P<0.01)；其余指標比較，觀察組占有明顯優勢，均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者術中、術后相關臨床指標比較

3 討論

嚴重多發傷合并腹部創傷患者病情危重，病理生理比較復雜[4]：腹腔臟器遭受嚴重創傷，局部組織缺血缺氧，機體產生應激釋放大量炎性介質加重組織損傷；腹腔臟器破裂出血，機體迅速進入低血流灌注狀態，細胞通過無氧代謝產生大量乳酸，加重代謝性酸中毒；多處組織器官受損，機體產熱功能減弱引起低體溫；在血液稀釋、酸中毒及低體溫狀態下，血小板及內皮功能異常，繼而影響凝血功能，進一步加重癥狀。該類患者被送入醫院時生理功能多處于耗竭狀態，如果此時實施手術勢必會導致患者熱量持續損失，凝血障礙和代謝性酸中毒加重，引起組織器官功能衰竭。為提高救治成功率，在救治該類嚴重創傷患者時，應簡化手術，及時復蘇，控制病理生理性改變，在生理機能適當穩定后行確定性手術[5]。

損傷控制外科理論是一種分期、分段救治的外科策略，包括：①首次姑息性手術，以簡單、快速為主，控制出血，預防感染；②復蘇，包括呼吸支持、恢復體溫、糾正凝血功能障礙及酸中毒等生理功能紊亂；③確定性手術，進行損傷臟器及解剖結構修復[6]。本次研究中，觀察組采用DCS分步驟進行治療，治療有效率明顯高于對照組(P<0.05)，說明在嚴重多發傷合并腹部創傷患者中應用DCS，可以提高手術治療效果。嚴重多發傷合并腹部創傷患者就診時生理潛能已達極限，此時復雜的外科干預或麻醉會對生理潛能造成進一步損害，加重病情，甚至導致患者死亡。DCS強調采取簡單的方式快速處理致命性損傷，及時控制出血及感染，穩定各項生理機能，提高患者確定性手術的耐受力，避免手術對患者造成的連續打擊，增強了治療效果。對研究所收集的手術時間、體溫恢復時間、乳酸清除時間及PT、APTT等指標進行比較，觀察組明顯優于對照組(P<0.01)，提示DCS可以縮短相關臨床指標的恢復時間，有利于糾正機體內環境紊亂，為盡早進行確定性手術贏得寶貴時間。DCS強調簡單、快速處理腹部臟器損傷，快速止血，避免發生污染，盡早進入EICU復蘇。由于注重止血、預防感染，早期得到有效復蘇，患者體溫恢復時間、乳酸清除時間及PT、APTT都得到了有效縮短。研究結果中，觀察組EICU住院時間明顯長于對照組(P<0.01)。這是因為DCS強調維持患者生理功能穩定，在EICU觀察、治療的時間長。

綜上所述，嚴重多發傷合并腹部創傷患者采用DCS治療，能最大限度地糾正患者生理功能紊亂，提高確定性手術的耐受性，使患者在治療中受益。但DCS并不適用于任何急診創傷患者，必須以出現致命三聯征為首判標準[7]，避免錯過最佳搶救時機。