過伸復位結合雙側穿刺椎體成形術治療老年胸腰椎骨質疏松性骨折

畢乃貴，張曉軍，蘇 波

(西安航天總醫院脊柱外科，陜西 西安 710100)

骨質疏松性胸腰椎骨折(OVCF)發病率越來越高，常常導致腰背部疼痛及活動受限，影響生活，降低生活質量。保守治療需長期臥床，易導致壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發癥，還可能導致骨量進一步流失，加重骨質疏松癥狀，易導致二次骨折的發生。經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)因其操作簡單、創傷小、恢復快，能有效緩解胸腰背部疼痛，臨床效果確切，在臨床工作中應用廣泛。本研究回顧性分析了2017年1月～2018年12月收治的246例OVCF患者，采用過伸復位結合雙側穿刺椎體成形術，取得了滿意的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我科自2017年1月～2018年12月收治的246 例胸腰椎骨折患者，男107例，女139例，年齡63～87歲，平均(72±3.5)歲；病程1 d～2個月；摔傷211例，無明確外傷史35例；單個椎體骨折198例，兩個或兩個以上椎體骨折38例；胸椎骨折84例，腰椎骨折135例，胸腰椎骨折27例。

1.2病例選擇標準：①有明確胸、腰背部疼痛，X線及磁共振提示胸腰椎骨折為新鮮骨折；② CT 提示椎體后壁完整，椎弓根完好、無斷裂，MRI 提示椎管無狹窄、神經根及脊髓無受壓；③無嚴重基礎病，影響手術，特別是心肺腦疾病等，可耐受俯臥位不低于3 h；④雙光子骨密度儀檢查，提示SD值小于-2.5。

1.3手術方法：①過伸復位方法：術前指導患者將枕頭置于腰部，平臥位促進胸腰椎骨折高度的恢復。患者進入手術室，采用局部麻醉加強化麻醉方式，患者取俯臥位，將腋下、髂嵴分別用合適高度的軟墊墊高，腹部懸空，調整手術床頭尾側角度，使腰背部處于過伸狀態，術者用手掌在傷椎棘突部位適度按壓復位，根據患者的疼痛情況，多次按壓復位，C臂機透視證明椎體高度有所恢復，糾正后凸畸形。②椎體成形治療：C型臂透視下，經雙側椎弓根入路置入穿刺針，穿刺時應準確到位，穿刺針達椎體前1/3后，正位透視證明針尖到達椎體中線附近，連接螺旋推進器，把處于牙膏期的骨水泥緩慢注入椎體，C形臂透視下監測骨水泥充盈情況，如出現外滲時停止注射或改變旋轉穿刺針的角度或時間延長后再次注射。③術后處理：絕對臥床12 h，術后次日可在腰背支具保護下站立行走，術后根據術前骨質疏松檢查結果，給予相應抗骨質疏松藥物治療，并建議早期進行腰背肌功能鍛煉。

1.4觀察指標：觀察PVP術前、術后1 周及末次隨訪的Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)和視覺疼痛模擬評分法(visual analogue scale，VAS)。

2 結果

246例行過伸復位結合椎體成形術患者，手術過程順利，術后均無神經癥狀發生，恢復良好，如期出院，有232例完全獲得隨訪，有14例患者因無法按期復查失訪。無肺栓塞并發癥的發生。本組232例患者獲得隨訪6～12個月，術前與術后1周、末次隨訪各階段ODI評分及VAS指數指標詳見表1，結果顯示術前與術后ODI及VAS評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。而術后1周和末次隨訪的ODI及VAS評分相比較，差異無統計學意義(P>0.05)。有14例患者出現骨水泥外滲，主要在椎體側方及前方，但無神經系統癥狀。統計的病例中約90%患者術后1 周內出院，所有患者出院時都可以獨立行走出院。見表1、圖1。

表1 PVP術前及術后ODI指數及VAS評分比較

術前正位片

術前側位片

術后正位片

術后側位片

3 討論

骨質疏松性胸腰椎骨折發病率越來越高，常導致腰背部疼痛及活動受限，影響生活，降低生活質量。保守治療需長期臥床，易導致壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發癥，還可能導致骨量進一步流失，加重骨質疏松癥狀，易導致二次骨折的發生。利用釘棒系統固定治療的手術方式，易導致內固定失敗、釘道切割、螺釘松動等并發癥，另外，老年患者合并多種基礎病，手術風險急劇增加。近年來出現的PKP及PVP治療老年骨質疏松性壓縮骨折在臨床中應用越來越多，均取得了不錯的臨床效果。

本研究結果顯示，OVCF患者行PKP治療后，患者VAS評分、自主活動能力評分均顯著改善，說明椎體成形可以快速實現緩解胸背部疼痛、早期活動、提高患者生活質量等滿意的臨床效果，臨床治療價值較高。

對于過伸復位操作需謹慎，術前結合患者胸腰椎骨折的節段、壓縮程度、骨質疏松的嚴重程度權衡，對于傷椎的高度有一個預判，筆者一般采用相鄰椎體高度的平均數值作為參考。如對骨折椎體初始高度估計不當可致過度復位、新發骨折，增加骨水泥滲漏風險。因此，骨折椎體初始高度的估算至關重要。

就術式而言，選擇單側還是雙側椎體骨水泥注入目前仍存在爭議。筆者常規采用雙側椎體骨水泥注入，雙側注入骨水泥可更有效地提高骨水泥在椎體內的強度，明顯緩解疼痛。Liebschner等研究[2]發現，無論單側或雙側灌注骨水泥，椎體強度均可恢復，但椎體內的骨水泥分布形態影響椎體強度，椎體內骨水泥彌散越充分，椎體的強度越強。劉昊等研究[3]發現骨水泥雙側注射的分布形態對于緩解疼痛是有區別的，相互連通和相互分離的骨水泥分布均可以實現迅速緩解胸/腰背部疼痛、恢復脊柱的生物力學穩定性、改善患者生活質量等滿意的臨床療效，而相互連通的骨水泥分布具有更好的術后短期止痛效果。筆者在術后隨訪過程中發現，骨水泥相互連通的患者早期疼痛緩解明顯，但末次隨訪發現未見明顯差異。

骨水泥滲漏是PKP最常見的并發癥，Lee 等的一項薈萃分析報告[4]顯示，PKP骨水泥滲漏率為14%，并指出73%的PKP并發癥與骨水泥滲漏有關，如滲入椎管壓迫脊髓可致癱瘓，漏入血管可引起肺動脈栓塞甚至死亡，而90%的骨水泥滲漏與骨水泥的調制及灌注有關。有研究認為椎體裂隙征的存在是骨水泥強化術骨水泥滲漏的高風險因素[5]，本研究在進行骨水泥注射前，應用碘海醇5～6 ml進行椎體造影，觀察造影劑在椎體內的分布形態，根據造影劑有無滲漏[如果滲漏是沿椎體基底靜脈還是骨皮質外側(前縱韌帶還是后縱韌帶)]，預判骨水泥在椎體內分布形態，根據不同滲漏的方式，確定骨水泥注入時的性狀，降低骨水泥外滲的幾率。筆者認為處于牙膏期的骨水泥注入時安全性最高，且其流速容易控制、彌散較充分，降低滲漏的發生率。筆者進行246例PKP手術，總體骨水泥滲漏率為5.7%，低于國際7%～14%[6]，且無一例出現災難性并發癥。

總之，過伸復位結合雙側穿刺椎體成形術治療老年胸腰椎骨質疏松性骨折創傷小，復位效果滿意，緩解疼痛明顯，可明顯提高患者的生活質量，臨床效果確切，值得推廣。