中西醫(yī)結(jié)合治療亞急性甲狀腺炎（肝火痰瘀證）的臨床觀察*

田淋鎣 和 歡 曹 潔 王柳蕓 張庚良

（1.河北中醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050200；2.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011）

亞急性甲狀腺炎（SAT），即亞甲炎，其發(fā)病與病毒感染有關(guān)，是一種自限性疾病，因此一般不會(huì)遺留甲狀腺功能減退癥。由于該病起病前多有上呼吸道感染病史，因此其初期癥狀不典型，常易發(fā)生誤診漏診，誤診率為12%～48%［1］。SAT臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、甲狀腺疼痛，同時(shí)多伴有向頜下、耳或頸部等處的放射性疼痛，尤其在咀嚼和吞咽時(shí)加重。該病可伴有全身不適、肌肉酸痛、體溫升高、心動(dòng)過(guò)速、多汗等癥狀。此病臨床分期可分為3期，即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期［2］。目前西醫(yī)治療多采用非甾體消炎藥或激素藥物治療，其多數(shù)以減輕局部癥狀或治療甲狀腺功能異常為治療目的。激素治療起效快，但初始劑量較大，其不良反應(yīng)明顯，特別是在減藥或停藥過(guò)程中易引起病情反復(fù)。目前大量文獻(xiàn)顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療方案對(duì)SAT患者有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［3-4］。本科對(duì)SAT患者采取在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加中藥內(nèi)服、外敷的方法，效果顯著。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照文獻(xiàn)［5］中SAT的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》肝火痰瘀型標(biāo)準(zhǔn)［6］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡16～60歲；首次發(fā)病；可積極配合治療，且簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)高熱39℃以上者；嚴(yán)重心肝腎功能障礙者；自身造血系統(tǒng)存在原發(fā)性疾病者；妊娠期或哺乳期婦女；存在精神疾病、意識(shí)功能障礙者；對(duì)治療藥物過(guò)敏者。

1.2 臨床資料 選取2018年3月至2019年3月河北省中醫(yī)院門診及住院的SAT患者60例，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各30例。治療組女性18例，男性12例；年齡28～60歲，平均（43.27±5.63）歲；發(fā)病到就診時(shí)間3～10 d，平均（5.28±1.63）d。對(duì)照組女性16例，男性14例；年齡25～63歲，平均（43.52±5.39）歲；發(fā)病到就診時(shí)間3～8 d，平均（5.69±1.57）d。兩組患者年齡、性別、發(fā)病至就診時(shí)間等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對(duì)照組：囑患者避風(fēng)寒、調(diào)情志，適運(yùn)動(dòng)，同時(shí)注意低碘飲食。予口服醋酸潑尼松片（商品名潑尼松，中華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021526，規(guī)格5 mg/片×30片），每日30 mg，分3次口服。每周對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，用藥1～2周后，根據(jù)患者癥狀緩解、甲狀腺腫大縮小情況，將強(qiáng)的松片減至每日20 mg，后每周減少5 mg。口服奧美拉唑腸溶膠囊（常州四藥制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023053，規(guī)格10 mg/片）保護(hù)胃黏膜，預(yù)防消化道不良反應(yīng)，每次10 mg，每日2次。對(duì)于心動(dòng)過(guò)速的患者，根據(jù)心率情況給予鹽酸普萘洛爾片每次12.5～25 mg，每日2次，以控制心室率。對(duì)于治療過(guò)程中出現(xiàn)甲狀腺機(jī)能減退的患者給予左旋甲狀腺素片（MerckKGaA公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào) H20100523，規(guī)格：50 μg/片×100 片）100～150 μg/d晨起頓服，根據(jù)臨床癥狀及甲狀腺功能的恢復(fù)情況減量或停藥。2）治療組：在對(duì)照組西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，予亞甲方內(nèi)服：柴胡、炒白芍、金銀花、連翹、延胡索、醋香附、茯苓各15 g，黃芩、黃連、牡丹皮、梔子、清半夏、木香、炒白術(shù)、當(dāng)歸、川芎各12 g，三棱、莪術(shù)各10 g，夏枯草30 g。疼痛嚴(yán)重者加乳香10 g，沒(méi)藥10 g；壓痛者加桔梗15 g，連翹10 g；心慌、汗出嚴(yán)重者加煅龍骨30 g，煅牡蠣15 g。每日1劑，水煎服取汁300 mL，早晚各1次。同時(shí)予消癭止痛方研末外敷：中藥成分為黃芩、黃連、炒牛蒡子、板藍(lán)根、夏枯草、連翹、炒僵蠶、金銀花、當(dāng)歸、紫花地丁、蒲公英各20 g，共研極細(xì)末過(guò)篩，加入米醋調(diào)勻成膏狀，外敷頸部甲狀腺部位，予保鮮膜覆蓋。兩組均以4周為1療程。

1.4 觀察指標(biāo) 甲狀腺腫脹消退時(shí)間、疼痛緩解及退熱時(shí)間；治療前后甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)以及紅細(xì)胞沉降率（ESR）；血、尿、糞便常規(guī)以及肝腎功能等指標(biāo)；中醫(yī)證候積分，記錄治療過(guò)程中甲狀腺腫大程度、發(fā)熱、頸前疼痛、乏力等臨床癥狀，根據(jù)輕重程度分別記1、2、3分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］。痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：上述癥狀、體征明顯改善，95%＞證候積分減少≥70%。有效：以上所述癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。無(wú)效：上述均無(wú)好轉(zhuǎn)，證候積分減少＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表1。治療組中醫(yī)證候總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.2 兩組治療前后血清FT3、FT4、TSH比較 見表2。兩組治療后患者血清FT3、FT4、TSH與治療前比較差異明顯（均P＜0.05），且治療組各指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及ESR水平比較見表3。兩組治療2周、4周后中醫(yī)證候積分及ESR指標(biāo)與治療前比較均改善（均P＜0.05）；治療組中醫(yī)證候積分及ESR指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

2.4 兩組退熱時(shí)間、甲狀腺腫消退時(shí)間、疼痛消失時(shí)間比較 見表4。治療組退熱時(shí)間、甲狀腺腫消退時(shí)間、疼痛消失時(shí)間均短于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血清FT3、FT4、TSH比較（±s）

表2 兩組治療前后血清FT3、FT4、TSH比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同.

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后FT3（pmol/L）12.62±3.24 4.28±0.73*△12.82±2.86 5.61±0.67*FT4（pmol/L）40.54±9.69 17.36±4.89*△41.88±9.83 19.70±4.88*TSH（mIU/L）0.54±0.33 3.14±1.64*△0.47±0.13 2.88±0.89*

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及ESR水平比較（±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及ESR水平比較（±s）

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療2周后治療4周后治療前治療2周后治療4周后中醫(yī)證候積分（分）25.76±4.67 10.31±3.96*△4.73±3.32*△24.97±4.59 13.79±4.05*7.49±4.28*ESR（mm/h）54.71±7.60 23.49±5.36*△17.33±1.59*△54.74±6.67 28.59±6.14*19.08±2.45*

表4 兩組臨床癥狀改善情況比較（d，±s）

表4 兩組臨床癥狀改善情況比較（d，±s）

組別治療組對(duì)照組n 30 30退熱時(shí)間2.79±0.23△3.69±0.37甲狀腺腫消退時(shí)間9.43±0.41△10.01±0.56甲狀腺疼痛消失時(shí)間3.79±0.19△4.15±0.32

2.5 不良反應(yīng)情況 治療組治療過(guò)程中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)及肝腎功能異常，對(duì)照組治療過(guò)程中出現(xiàn)消化道癥狀3例。

3 討 論

SAT的發(fā)病與流感病毒、腮腺病毒、薩科奇病毒等病毒感染相關(guān)［7-8］，該病可引起甲狀腺濾泡細(xì)胞的破壞，但其是一種自限性疾病。有文獻(xiàn)研究表明SAT與病毒感染后引發(fā)的自身免疫功能遭到破壞有關(guān)。本病發(fā)病男女比例為1∶4.3，其中30～50歲女性最多見［9］。目前SAT治療以西醫(yī)為主，癥狀較輕者囑其注意休息、多飲水、調(diào)節(jié)情志，同時(shí)口服非甾體消炎藥治療；病情較重者采用激素治療，病情可快速得到改善。但單純口服激素治療易引起一系列不良反應(yīng)［10］。研究表明，采用中藥治療可減少非甾體消炎藥物及激素的用量，縮短患者病程、減少不良反應(yīng)和降低復(fù)發(fā)率［11-12］。

SAT屬中醫(yī)學(xué)“癭瘤”“癭癰”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前是本病發(fā)病基本病機(jī)，因此SAT基本治療原則為理氣化痰、消癭散結(jié)［13］，同時(shí)輔以清熱瀉火、解毒止痛等治療，可使癥狀在短期內(nèi)得到改善或緩解。本病起病前多有上感史，常見發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咽痛等，此與小柴胡湯證“往來(lái)寒熱、胸脅苦滿”相吻合，而小柴胡湯“但見一證便是，不必悉具”。

筆者所在醫(yī)院自擬亞甲方，是由小柴胡湯和丹梔逍遙散化裁而來(lái)。亞甲方中柴胡味苦，性微寒，可“苦以發(fā)之”，疏肝解郁，又能辛散退熱；黃芩清泄少陽(yáng)經(jīng)之熱。柴胡升散，黃芩降泄，共奏和解少陽(yáng)之功。夏枯草清肝瀉火，消腫散結(jié)；梔子清熱瀉火，以助夏枯草瀉肝火之力；白芍，歸脾經(jīng)，入血分，養(yǎng)血斂陰，緩急止痛［14］；清半夏化痰散結(jié)止痛；金銀花、連翹疏風(fēng)散熱，解毒散腫；三棱、莪術(shù)行氣活血止痛；延胡索、川芎辛散溫通，行氣活血止痛；當(dāng)歸、茯苓、炒白術(shù)健脾益氣，顧護(hù)胃氣；木香、香附助柴胡疏肝行氣。研究證實(shí)，柴胡含有的柴胡皂苷、多糖和揮發(fā)油等成分可解熱、抗炎、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、提高機(jī)體免疫功能［15］；黃連、黃芩、連翹等可抗菌抗病毒，并能抑制炎癥遞質(zhì)的產(chǎn)生與釋放［16-17］；梔子中梔子苷具有抗炎作用。諸藥合用，使機(jī)體氣機(jī)通暢，陰陽(yáng)平合，共奏和解少陽(yáng)、清熱解毒、化痰散結(jié)的作用，切合本病病機(jī)。

中藥外敷已被廣泛應(yīng)用于臨床。本觀察所用消癭止痛方中黃芩含有黃芩素，可抗炎、抗病毒、鎮(zhèn)痛等。也有研究發(fā)現(xiàn)，夏枯草抗菌譜亦較廣，具有抗病毒、抗炎及調(diào)節(jié)免疫作用。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為夏枯草從某種意義上是一種免疫抑制劑，其可起到抑制甲狀腺組織內(nèi)的免疫反應(yīng)的作用。紫花地丁可通過(guò)抑制相關(guān)炎癥細(xì)胞因子從而起到抗菌、抗炎作用［18］。本研究采用中藥外敷患處，直接作用于病變部位，通過(guò)皮膚滲透至皮下組織從而起到較強(qiáng)的清熱、解毒、化痰散結(jié)作用，使病變部位的血液循環(huán)加速、代謝加快，從而達(dá)到局部消腫和抗炎的治療作用。

本研究結(jié)果示，治療組患者在甲狀腺消腫時(shí)間、甲狀腺疼痛緩解及退熱時(shí)間方面均快于對(duì)照組，且治療組患者治療后甲狀腺相關(guān)指標(biāo)、中醫(yī)證候總有效率均優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療亞急性甲狀腺炎患者，在臨床癥狀、體征及理化指標(biāo)方面均可得到明顯改善，且未曾出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。根據(jù)該病的發(fā)病病機(jī)辨證施治，隨癥加減，對(duì)于患者治療具有針對(duì)性、個(gè)體化。因此可見，中西醫(yī)結(jié)合治療SAT可以縮短臨床治療時(shí)間，提高治療總有效率，減少激素相關(guān)性不良反應(yīng)，給SAT患者提供了更好的治療方案。