養陰解毒通絡方輔助治療對膿毒癥胃腸功能障礙患者腸黏膜屏障、炎性指標的影響

劉俊香 付磊磊 任金敏 李巖玲 邱守芳

（1.山東省濱州市中醫醫院，山東 濱州 256613；2.山東省濱州市疾病預防控制中心，山東 濱州 256600）

膿毒癥是因宿主對感染反應失調而導致的危及生命的器官功能障礙，是急危重癥之一［1］。近年來我國膿毒癥的發病率呈逐年增長趨勢，病死率高達30%～50%［2］。臨床研究發現，胃腸道是膿毒癥最常累及的器官，ICU中約有59%膿毒癥患者存在胃腸道障礙，這就造成患者腸內營養受限或營養不能耐受，不利于患者預后，同時還會引發腸源性感染，導致多器官功能障礙綜合征的發生，因此盡早做好膿毒癥患者的胃腸道保護對改善預后具有重要意義［3-4］。目前西醫治療主要采用基本支持治療、積極治療原發病、營養支持、抗感染等措施，療效不甚理想［5］。既往研究［6-7］提示中醫在促進腸道蠕動、保護腸黏膜、改善胃腸功能障礙等方面具有獨特優勢。本研究旨在觀察養陰解毒通絡方輔助治療膿毒癥胃腸功能障礙患者腸黏膜屏障、炎性反應指標的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：膿毒癥診斷標準參照國際膿毒癥標準會議中制定的標準［8］。胃腸功能障礙診斷標準參照歐洲危重病學會2012年提出的急性胃腸功能損傷（AGI）分級診斷標準［9］。中醫診斷標準參照《中醫內科學》［10］中痞滿的診斷標準。2）納入標準：符合診斷標準；AGI分級為Ⅱ～Ⅳ級；年齡18～80歲；患者及家屬同意參與本研究，簽署知情同意書者。3）排除標準：不符合納入標準者；腸道腫瘤者；預計生存時間≥7 d者；其他疾病引起的胃腸道功能障礙；有胃腸道手術史者；無法耐受中藥治療者。

1.2 臨床資料 選取2017年11月至2019年11月本院收治的100例膿毒癥伴有胃腸功能障礙的患者，按照入院順序編號隨機分為治療組與對照組各50例。對照組中男性27例，女性23例；年齡36～74歲，平均（72.33±8.51）歲；急性生理與慢性健康量表（APACHEⅡ）評分平均為（20.61±2.24）分；感染灶為肺部感染33例，膽系感染6例，尿路感染4例，其他部位感染7例。治療組中男性24例，女性26例；年齡33～78歲，平均（72.09±8.62）歲；APACHEⅡ評分平均為（20.04±2.19）分；感染灶為肺部感染31例，膽系感染6例，尿路感染5例，其他部位感染8例。兩組性別、年齡、APACHEⅡ評分、感染灶等臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均予補液、抗感染、血管活性藥物、機械通氣、營養支持、鎮痛等膿毒癥常規治療。對照組采用保護胃黏膜、給予早期腸內營養、調節腸道菌群、保護胃黏膜等膿毒癥胃腸功能障礙常規西醫療法。治療組在對照組基礎上加用養陰解毒通絡方，組成：蒲公英、仙鶴草、地榆、茯苓各20 g，當歸、青皮、瓜蔞各15 g，赤芍、白芍各12 g，生大黃、川芎各9 g，清半夏、黃連各6 g。每日1劑。煎煮取汁300 mL，分早晚2次鼻飼或口服。兩組均連續治療7 d。

1.4 觀察指標 1）胃腸功能療效。根據兩組治療前后胃腸功能障礙評分減少率進行評價，顯效：腹部癥狀、腹圍、腸鳴音等明顯改善，減少率≥70%。有效：腹部癥狀、腹圍、腸鳴音等有所改善，70%＞減少率≥30%。無效：未達到以上標準者，減少率＜30%。加重：癥狀加重者。2）腸黏膜屏障功能指標：采集兩組治療前后靜脈血2 mL，采用酶學比色法檢測內毒素、D-乳酸、二胺氧化酶（DAO）水平。3）炎性反應指標：采用酶聯免疫吸附法檢測降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）、白細胞計數（WBC）。4）評價兩組治療前后APACHEⅡ評分、腹腔內壓（IAP）。5）胃腸激素水平：采集兩組治療前后清晨空腹抽取橈動脈血，采用酶聯免疫吸附法檢測胃泌素（GAS）、胃動素（MTL）水平。6）記錄兩組28 d內多器官功能障礙綜合征（MODS）發生率、病死率。

1.5 統計學處理 應用SPSS21.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較用t檢驗；計數資料采用“例”或“%”表示，兩組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組胃腸功能療效比較 見表1。治療組胃腸功能療效總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后腸黏膜屏障功能指標比較 見表2。兩組治療前內毒素、D-乳酸、DAO水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療組治療后內毒素、D-乳酸、DAO水平均低于治療前（P＜0.05），且明顯低于對照組（P＜0.05），對照組治療后內毒素、DAO水平低于治療前（P＜0.05）。

表1 兩組胃腸功能療效比較（n）

表2 兩組治療前后腸黏膜屏障功能指標比較（±s）

表2 兩組治療前后腸黏膜屏障功能指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后內毒素（IU/L）26.77±10.24 10.23±4.21*△25.91±10.35 13.59±6.22*D-乳酸（mg/L）15.81±6.72 9.28±0.21*△15.33±6.51 14.69±5.73 DAO（IU/L）7.64±2.63 4.17±1.39*△7.91±2.54 6.56±2.19*

2.3 兩組治療前后炎性反應指標水平比較 見表3。兩組治療前PCT、CRP、WBC水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療后PCT、CRP、WBC水平低于治療前（P＜0.05），治療組治療后PCT、CRP、WBC水平明顯低于對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組治療前后APACHEⅡ、IAP及胃腸激素水平比較 見表4。兩組治療前APACHEⅡ、IAP及胃腸激素水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療后APACHEⅡ、IAP及胃腸激素水平改善優于治療前（P＜0.05），治療組治療后APACHEⅡ、IAP及胃腸激素水平改善明顯優于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后炎性反應指標水平比較（±s）

表3 兩組治療前后炎性反應指標水平比較（±s）

組 別 時 間PCT（ng/mL）CRP（mg/L）WBC（×109/L）治療前治療后治療前治療后治療組（n=50）對照組（n=50）15.02±6.54 4.29±1.34*△15.37±6.17 5.92±1.87*105.94±38.27 38.33±12.14*△108.17±39.08 52.39±16.14*13.51±4.62 7.74±2.62*△14.19±4.47 9.94±3.51*

2.5 兩組28 d MODS發生率、病死率比較 見表5。治療組28 d MODS發生率低于對照組（P＜0.05），治療組28 d病死率低于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4 兩組治療前后APACHEⅡ、IAP及胃腸激素水平比較（±s）

表4 兩組治療前后APACHEⅡ、IAP及胃腸激素水平比較（±s）

組別 時間治療組（n=50）對照組（n=50）治療前治療后治療前治療后APACHEⅡ（分）20.04±2.19 12.73±1.51*△20.61±2.24 16.14±1.82*IAP（cmH2O）15.66±2.91 11.24±1.62*△15.32±2.94 13.57±2.31*胃腸激素（ng/L）GAS 171.55±62.67 129.81±22.64*△169.84±65.18 152.94±27.51*MTL 85.27±22.31 121.57±28.37*△86.19±23.18 104.66±26.51*

3 討 論

表5 兩組28 d MODS發生率、病死率比較［n（%）］

現代研究發現，在膿毒癥患者病情的發生、發展過程中，作為人體中心器官的胃腸道由于其獨特的結構特點，會最先受到損害，進而發生胃腸功能障礙，同時胃腸功能障礙又會增加氧自由基的釋放，進而增加條件致病菌及內毒素進入機體微循環的概率，加重炎癥反應，進一步發展為MODS，對患者的生命安全造成嚴重威脅［11-12］。因此，及時防治膿毒癥胃腸功能障礙對改善其預后、延緩病情發展具有重要意義。

中醫學中并無具體的膿毒癥胃腸功能障礙的病名記載，依據其發病特點和臨床癥狀體征，可將其歸屬于“腹脹”“便秘”“腸痹”等范疇，病機為正氣不足，外邪侵襲，經絡氣血運行不暢，導致毒熱、淤血、痰濁內阻，瘀阻脈絡，胃絡受損，出現胃腸功能障礙，而脾胃為氣血生化之源，后天之本，與機體健康、抵御外邪有著密切的關聯［13］。近年來相關研究發現，膿毒癥胃腸功能障礙的發病機制與微循環障礙、免疫機制、感染等因素有關［14］，而活血通絡法能夠抑制血小板聚集，增加血小板含量，改善微循環障礙［15］；清熱解毒法能夠促進胃腸蠕動，加速腸道屏障受損的修復速度［16］；養陰法能夠提高機體免疫力，因此對于膿毒癥胃腸功能障礙的治療原則應以活血通絡、清熱解毒、益氣養陰為主。本研究所用養陰解毒通絡方中蒲公英、黃連可清熱解毒，仙鶴草、地榆可收澀止血，茯苓健脾安神，當歸、赤芍、白芍、川芎可補血養陰、潤腸通便，青皮、瓜蔞、清半夏可益氣化血、理氣寬胸，生大黃可清熱解毒、活血化瘀、攻積導滯，諸藥合用共奏扶正祛邪、活血化瘀、清熱解毒、養陰益氣之功。現代藥理研究發現，蒲公英具有抗內毒素、調節免疫的作用；地榆具有抗潰瘍、修復受損腸黏膜上皮細胞的作用［17］；白芍具有緩解炎癥反應、保護腸黏膜的作用；青皮在促進胃腸平滑肌收縮、促進腸胃蠕動等方面具有顯著效果；大黃具有解除腸麻痹、加快毒素排出、保護胃腸道黏膜屏障功能的作用［18］。本研究結果顯示，治療組胃腸功能療效總有效率明顯高于對照組，提示養陰解毒通絡方輔助治療膿毒癥胃腸功能障礙患者療效良好，可有效緩解其臨床癥狀。

研究發現，內毒素、D-乳酸、DAO水平能夠較為準確地反映腸屏障功能，其中內毒素由腸道細菌中細胞壁的脂多糖釋放，當患者腸黏膜屏障功能受損時，內毒素水平會相應地升高；D-乳酸是胃腸道中細菌發酵的代謝產物，可通過損傷的腸黏膜進入血液，使血漿D-乳酸水平升高；DAO是腸黏膜損傷的重要指標，其活性水平一定程度上能夠反映腸道屏障功能的受損程度。本研究結果顯示，治療組治療后內毒素、D-乳酸、DAO水平明顯低于對照組，PCT、CRP、WBC水平明顯低于對照組，提示養陰解毒通絡方輔助治療能夠改善患者的腸屏障功能，降低其炎癥反應。同時APACHEⅡ評分、IAP水平是反映膿毒癥患者病情變化的重要指標，而GAS和MTL對反映患者胃腸蠕動、胃黏膜修復具有重要的應有價值，本研究結果顯示，治療組治療后APACHEⅡ、IAP、GAS和MTL明顯優于對照組，提示養陰解毒通絡方輔助治療能夠緩解患者病情，改善血管通透性，調節胃腸激素分泌。

綜上所述，對膿毒癥合并胃腸功能障礙患者應用養陰解毒通絡方輔助治療，能夠有效地改善胃腸功能，降低炎癥反應，延緩病情發展，降低MODS發生率。但限于樣本量、時間等因素，未對該病的中醫辨證分型進行分析，有待進一步探討。