Mini-CEX、SOAP在兒科留學生夜查房實踐教學中的效果

劉 麗，劉海玲，高文娟，曹 禺，史瑞明，劉小紅，黃燕萍

(西安交通大學第一附屬醫院兒科學教研室，陜西 西安 710061)

根據教育部頒布的《留學中國規劃》顯示，到2020年來華留學生人數將增加到50萬人，除了漢語專業外，臨床醫學學士(bachelor of medicine/bachelor of surgury,簡稱MBBS)將成為留學生人數最多的學科[1]。臨床實踐是醫學教育中基礎理論到臨床應用的橋梁，是醫學生成為一名合格醫生的必經之路，在實踐中，臨床知識的掌握是基礎，臨床思維能力的培養是關鍵。留學生臨床實踐積極性較高，但受語言、教育背景差異等因素影響，導致部分留學生在臨床學科學習中出現興趣不高、出勤率低、理解困難等問題，影響了臨床思維能力的培養。臨床實踐教學中如何使留學生的培養與中國學生做到同質化，西安交通大學第一附屬醫院兒科多年來進行了大量的工作和探索，前期我們主要通過臨床教學查房、小講座及疑難病例的討論等形式進行臨床思維能力的培養，起到了一定的效果。通過總結我科臨床實習帶教經驗，發現夜查房在留學生臨床思維能力的培養中占有重要的地位，如何提高夜查房的質量有待進一步探索。迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)是美國內科醫學會(American Board of Internal Medicine，ABIM)推出的一套臨床技能測評工具，應用于醫學教育并取得了良好的效果[2-3]。SOAP病歷，S(Subjective)即主觀性資料，O(Objective)即客觀性資料，A(Assessment)即臨床診斷以及對藥物治療過程的分析與評價，P(Plan)即治療方案，是一種以問題為導向的醫學記錄方法[4-5]，具有良好的效度和信度，簡單實用。本研究將Mini-CEX的評價方法和SOAP病例匯報應用于留學生實踐教學夜查房中，評估教學效果，并進行學生滿意度調查，發現可以提高留學生各方面能力。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年7月至2019年7月在西安交通大學第一附屬醫院兒科實習的2013級MBBS五年級留學生90名，其中男生43人，女生47人；年齡23～26歲，平均(24.13±1.67)歲；國籍多數來自巴林，其他有泰國、印度、尼泊爾、阿富汗、巴基斯坦、蘇丹、馬來西亞、贊比亞、科威特等。

1.2住院總醫師夜查房

住院總醫師多為經驗豐富的住院醫師，有多年的實踐教學帶教經驗，本項目開始前對住院總醫師先進行了專門的培訓，包括Mini-CEX和SOAP量表的評分標準細則、具體分值、反饋方式和注意事項等，以及針對留學生夜查房的流程和內容。夜查房每周2次，在本科室實習的留學生全部參加，查房以兒科常見病為主。夜查房前學生們要提前熟悉病房病人，查閱相關資料，查房結束30min討論并反饋。

1.3方法

1.3.1 Mini-CEX測評及反饋

留學生進入兒科實習，共3周，每周在學生不知情的情況下隨機選擇1天進行Mini-CEX測評，3周進行共3次測評。考核病人為兒科住院病人，病種為兒科常見疾病。

Mini-CEX測評表是在1995年美國內科醫學會測評表的基礎上[6]經過兒科專家、學生代表共同討論、反復修訂而成，包括：病史采集、體格檢查、溝通技能、人文關懷、臨床思維與治療共五部分。每一部分采取10級評量計分，都有評分細則：1～5分為不合格，6分合格，7～8分為良好，9～10分為優秀。測評時間為15～20min。評估后，帶教教師對學員的表現進行5～10min的面對面反饋指導，指出優點和不足。由有經驗的高年資醫師2名成立考核小組，由考核小組成員完成考核，考核取平均值，減少誤差。

1.3.2 SOAP病例匯報及反饋

每名留學生在每周兩次的夜查房期間選擇一天進行1次SOAP病例匯報，3周共3次，由住院總醫師進行考核。SOAP量表含4大項，病史20分、查體12分、診療思維12分、診療計劃16分，總計60分，匯報結束后帶教教師對學員進行面對面反饋5～10min。

1.3.3滿意度調查

留學生實習第3周發放Mini-CEX聯合SOAP應用于兒科留學生實踐教學夜查房滿意度反饋表，進行問卷反饋調查，調查內容包括教師水平即態度；教學方法是否得當，促進學生全面發展；教學效果；能否提供更多的實踐機會；1周2次夜查房教學是否合適；Mini-CEX 的評價方式是否合理；適應程度；自我滿意程度等8個方面。

1.4統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，非正態分布的計量資料以中位數和四分位數表示，計數資料以(%)表示。多組間比較采用多個獨立樣本的非參數檢驗(Kruskal-Wallis檢驗)，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1 3周Mini-CEX測評結果比較

Mini-CEX測評考核分數顯示，3周間差異存在統計學意義(P<0.05)，組內兩兩比較顯示實習第2周和第3周考核分數顯著高于第1周，第3周考核分數也顯著高于第2周，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表1。

表1 留學生Mini-CEX 3周測評考核分數比較Table 1 Comparison of Mini-CEX scores of overseas students in 3 weeks

2.2 3周SOAP病例匯報評分

SOAP病例匯報各項得分顯示，3周間差異存在統計學意義(P<0.05)，組內兩兩比較，實習第2周和第3周的考核分數顯著高于第1周，第3周考核分數也顯著高于第2周，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 留學生SOAP 3周測評考核分數比較Table 2 Comparison of SOAP scores of overseas students in 3 weeks

2.3第3周滿意度調查表結果

第3周滿意度調查表顯示，教學效果、實踐機會、適應程度、自我滿意程度等均有很高的評價，其中教師水平及態度、更多的實踐機會、評價方式合理這3項的評價最高。91.1%的留學生認為教師水平及態度非常好并且能非常好的提供實踐機會；88.9%的學生認為教學方法非常得當；能很好的促進學生全面發展；84.4%的學生認為教學效果非常好；所有學生認為1周2次的夜查房教學非常合適；95.6%的學生認為兩種評價方法非常合理；80.0%的學生能非常好的適應這種教學方式；88.9%的學生自我滿意度非常高，見表3。

表3 Mini-CEX聯合SOAP應用于兒科留學生實踐教學夜查房滿意度結果(%)Table 3 Satisfaction of the application of Mini-CEX combined with SOAP in the night word rounds in the practice teaching of pediatric overseas students(%)

3討論

3.1留學生實踐教學存在的問題及思索

西安交通大學是中國首家采用全英文教學的高等院校之一，留學生教學始于1995年。兒科學系作為學校首批參加留學生教學的教研室，在留學生教學中積累了一定的經驗[7-8]。兒科學是臨床專業醫學生學習的重要學科之一，兒科學是大內科，包含了多個亞專業，如神經、腎臟、血液、消化、呼吸等，留學生進入兒科實習后將被分配到不同的亞專業，因實習時間短、分組限制，實踐中所見疾病譜受限制，如腎臟專業組的學生對血液及其他系統疾病不能很好的掌握，既往我們采取教學查房、交叉學習、小講課等方式在一定程度上可彌補該不足，但仍不能滿足留學生學習的需求。住院總醫師夜查房對象包含病區所有病人，可在短時間內了解兒科所有常見疾病，可以很好地彌補分組帶來的不足，我科前期開展了留學生夜查房，深受留學生喜愛，大大提高了學生實習的積極性和主動性，學生們查房前提前了解病區病人、翻閱資料，查房過程認真仔細，整個查房持續約2.5h，查房結束后與老師展開面對面討論，便于及時調整教學目標。為更好地開展夜查房教學，我們將Mini-CEX和SOAP應用到夜查房實踐教學中，提高了夜查房的教學質量，提升了留學生臨床邏輯思維能力。

3.2夜查房在留學生實踐教學中的意義

夜查房涵蓋了病區所有病人情況，可以更有針對性地進行實踐教學任務，夜查房教學以兒科常見病為主，危重癥為輔，部分病人角色轉換，以留學生為主導進行查房，重在培養留學生兒科常見疾病的診療思路及常見急癥的應急處理能力，從本次夜查房教學實踐中可以看出留學生參與的積極性非常高，查房過程中主動參與，每個學生都有問病史查體的機會，查房結束問題匯總，并及時反饋，至實習第3周，學生們基本掌握了兒科常見病的診療思路，且對急癥的處理有了一定的應變能力，彌補了兒科亞專業分組帶來的不足。

3.3 Mini-CEX應用于夜查房評價系統

建立規范、合理的教學效果評價體系是臨床實踐教學質量的重要保證，并已成為當今世界教育科學研究的重點領域[9]。Mini-CEX有著實施便利、反饋信息積極，可行性高等特點[10]。與傳統終結評價相比，Mini-CEX增加了反饋環節，有利于老師及時針對考核中所反映的問題對學員進行指導，這種一對一指導使學生印象深刻，有利于提高教學質量[11-12]。Meta分析顯示，Mini-CEX能有效提高學員臨床綜合能力、考核成績及教學滿意度，有助于培養卓越醫學人才[13]。在本次研究中發現，經過反復針對問診技巧、體格檢查技巧、臨床判斷能力、臨床綜合能力等各方面的強化性訓練，隨著實習時間的延長，這些技能都有很大程度的提高，尤其是體格檢查和臨床思維與治療，在實習的第3周都能達到良好，少數留學生可達到優秀水平，無不合格成績。因語言障礙，與患兒家屬溝通存在一定的困難，病史詢問及溝通技能相對較薄弱，但隨著不斷的強化。實習的第3周較前兩周有了明顯的提升。人文關懷方面留學生表現都很突出，這除了與留學生文化背景有關外，與留學生臨床實踐積極性高、主動性強也有很大關系。

3.4 SOAP應用于夜查房評價系統

SOAP本質上是一種以問題為導向的教學模式，核心是圍繞具體病例發現問題、分析問題，最終解決問題。SOAP的四個方面充分體現了臨床思維的整個過程[14]，將其引入到臨床實踐教學中，可以很好地將理論知識和臨床實際相聯系，從具體病例入手，學習發現問題、提出問題、分析問題、解決問題的能力，從而進一步提高臨床思維和綜合應用能力。在本次研究中發現，隨著時間的推移，留學生病史詢問、查體、診療思路、診療計劃能力都得到了很好的提升，尤其是診療思路和診療計劃方面，這提示留學生出科時已很好地掌握了兒科常見疾病的診療思路，病史詢問和體格檢查也得到了很大的提升。

3.5 Mini-CEX、SOAP應用于夜查房評級體系的滿意度調查

在實習第3周的滿意度調查中，留學生對這種形式的教學給出了很高的評價，評價等級均為好或者非常好，尤其是在實踐機會方面，能保障每個留學生都有一展身手的機會，留學生更喜歡這種真實病例的教學模式，與患兒及家屬面對面，更接近臨床實踐。對每周2次的夜查房教學，留學生的主動性都很高，有意思的是在實踐中部分留學生覺得每周2次太少，他們希望每天都有夜查房教學，但因住院總醫師的工作較繁瑣，無法開展更多的夜查房教學。對這種教學方式，留學生的適應程度和自我滿意度也非常高，這是由于學生通過大量有針對性的訓練，快速地將以往醫學生的角色轉變為臨床醫生的角色，并且在指導教師的幫助下其人文關懷及醫患溝通能力得到了飛速的提高，從指導老師或或家屬身上得到更多的認可和表揚，進一步加強了留學生臨床實踐的熱情和積極性，自我滿意度高。在3周的實踐教學中，進一步增強了師生之間的情誼，強化了留學生的漢語表達能力。

綜上所述，Mini-CEX聯合SOAP應用于留學生實踐教學夜查房，能很好地激發學生學習的積極性和主動性，保障學生考勤，提高學生獨立思考、辯證思維、醫患溝通、體格檢查技能等綜合能力，且通過考核、反饋，可了解學生知識掌握的薄弱環節，及時調整下一階段教學的重點及教學方法。夜查房彌補了兒科亞專業分組帶來的不足。這種新型的教學方法結合值得在兒科實踐教學中推廣應用，并將不斷借鑒國內外先進的教學理念、方法，進一步完善、深化我國高等醫學教育事業的發展。