福州市公共衛生韌性綜合評價研究

夏盈盈，張正綿，李躍平，馮葉彬，連穎菁

(1.福建醫科大學公共衛生學院,福建福州350122；2.福建醫科大學衛生健康研究院,福建福州350122；3.福建醫科大學附屬福建省婦幼保健院，福建福州350001；4.福建醫科大學福建省醫療改革與發展研究中心，福建福州350122)

“韌性”最早源于拉丁語，其本意是“回復到原始狀態”[1]。20世紀70年代，學者Holling在探索生態理論和自然系統的動態行為時應用這一概念，它是指一個復雜系統在受到暫時擾動后回到平衡狀態的能力[2]。韌性的概念逐步擴展到應對氣候變化和減緩自然災害[3]、心理學和精神病學研究[4]、工程結構[5]和跨境電商物流[6]等領域。盡管各學科對“韌性”的描述存在差異，但核心是指個體和組織面對打擊、疾病或災害等各種沖擊后，從中獲得快速恢復的能力。

社會經濟發展水平的不斷提高伴隨著社會環境的復雜性與動態性，如極端氣候、地質災害和恐怖襲擊等諸多風險因素的出現，尤其是2019年底突然暴發的新冠肺炎疫情，對國家安全、人民健康和社會經濟發展等都造成了巨大的威脅，一定程度上也暴露出我國乃至全世界應對突發公共衛生事件時風險防控體系及應急處置能力的不足。在后疫情時代，韌性治理成為重大公共衛生事件的治理路徑[7]。《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》明確指出，要完善突發公共衛生事件監測預警處置機制，健全醫療救治、科技支撐和物資保障體系，提高應對突發公共衛生事件能力[8]。突發公共衛生事件難以預測且無法避免，如何有效應對突發公共衛生事件，減輕其造成的社會脆弱性，并在最短時間內增強社會恢復力成為應對突發公共衛生事件的關鍵。福州市“多區疊加”的效應逐步顯現，并不斷推進福州大都市圈的建設。因此，筆者以福州市為例，綜合評價福州市公共衛生韌性，為提高重大公共衛生應急能力建設提供理論依據。

一、數據來源和分析方法

(一)數據來源

衛生資源數據來源于《福建統計年鑒2021》《福州統計年鑒2020》和福建省衛生統計年報。

(二)分析方法

本研究所定義的公共衛生韌性是指在發生突發公共衛生事件時，能夠快速應對并高效解決問題、最后實現快速恢復的能力。在文獻研究的基礎上[9-11]，利用專家咨詢法和頭腦風暴法，構建了福州市公共衛生韌性評價的6個維度共12個指標，即擾動力、城市衛生發展能力、醫療健康保障能力、公共衛生設施創建水平、公共衛生服務能力和災難服務能力，并構建公共衛生韌性綜合評價指標模型。“擾動力”是指社會活動中對公共衛生事件產生直接擾動的因素，反映了社會活動對公共衛生系統產生的負荷，筆者利用人口密度和低收入人群的比例來體現；“衛生發展能力”是指為公共衛生系統提供物質的能力，人均GDP和人均可支配收入能反映區域和個人兩個層面的經濟實力；“健康保障能力”是指為區域衛生發展提供的直接財力保障，以人均公共財政支出和人均財政衛生投入來衡量；“公共衛生設施創建水平”是指突發公共衛生事件過程中政府可以調動的硬件資源，是緊急醫療救治的基礎設施，用醫療機構密度和人均衛生機構床位數來衡量；“醫療救治能力”是指突發公共衛生事件發生時政府可以調動的軟件資源，是落實緊急醫療救治的人力資源，以人均醫師數和人均護士數來衡量；“災難服務能力”是應對突發公共衛生事件的災難救治能力和轉運能力，以人均ICU套數和人均救護車數量來衡量。綜合考慮指標特性，將12項指標分為正向(+)和負向(-)指標，正向指標值越大，公共衛生韌性越好，負向則相反(表1)。

表1 公共衛生韌性綜合評價指標模型

近年來，許多學者通過熵權法構建衛生資源綜合評價指標體系，并取得較好的效果[12]。面板數據的熵權法能更加符合數據特征，因此，筆者采用面板數據數據構建公共衛生韌性的綜合評價。熵值越大表示對公共衛生韌性的貢獻越大，韌性越強。指標構建包括5個步驟。

1.對評價指標進行歸一化處理。

正向指標計算公式為：

i=1，2，…，n;j=1，2，…，m

負向指標計算公式為：

i=1，2，…，n;j=1，2，…，m

2.計算第i個縣的第ij個指標的比重。

3.計算第j個指標的熵值。

4.計算第j個指標的熵權。

5.計算各指標的綜合得分。

二、福州市公共衛生韌性綜合評價結果

(一)總體情況

結果顯示，福州市各縣區公共衛生韌性差距較大，鼓樓區韌性最大，而閩侯縣最差，主要原因是鼓樓區集中了全省最優質的衛生資源且具有較好的物質保障，而閩侯縣人均醫師數、護士數和床位數等衛生資源總量不足。2020年，除了鼓樓區和晉安區外，其余縣區的韌性指數均呈下降趨勢，主要的原因是鼓樓區和晉安區的衛生人力資源增長較大，財政直接衛生投入力度和災難服務投入加大(ICU和急救車等設備)，且晉安區資源分布密度加大。而長樂、羅源、馬尾、倉山和連江等地區因為人口增長但災難服務投入減少，設施創建水平下降，導致韌性指數也下降(表2)。

表2 2016—2020年福州市各縣(區)公共衛生韌性結果

(二)空間分布情況

結果顯示，2016—2020年福州市各縣區公共衛生韌性水平呈現先增強、后減弱的趨勢，分布具有空間異質性。具體來看，2016年和2017年，福州市各縣區公共衛生韌性水平總體較差，且各縣區差距明顯，城區內(鼓樓、臺江)公共衛生韌性水平較高而郊縣(閩侯、福清、長樂、連江)較差。2018年和2019年，各縣區公共衛生韌性普遍轉好，差距逐漸縮小。但2020年多地公共衛生韌性呈現減弱趨勢，連江、馬尾和永泰等地更為明顯(圖1)。

圖1 2016—2020年福州市公共衛生韌性空間分布

(三)時空變化結果

高/低值聚類是用來檢測要素全局性空間分布的方式是高值集聚或低值集聚的一種方法。Z得分的絕對值越高，表示該區域數據集聚程度越高，若Z>0，表示高值集聚，Z<0則表示低值集聚。P值表示該聚類結果隨機產生的可能性[13]。利用ArcGIS軟件對福州市公共衛生韌性進行分析，結果顯示，2016—2020年GeneralG的觀測值始終大于期望值(Z>0，P<0.05)，GeneralG的觀測值與Z得分總體上隨年份推移呈上升趨勢，說明福州市公共衛生韌性呈現高值聚集的空間分布方式，并且出現高值聚集結果的可能性大于隨機分布的可能性(表3)。

表3 高/低值聚類結果

(四)熱點分析結果

熱點分析被用來檢驗局部區域是否存在顯著的高值和低值，采用可視化的方法顯示熱點區域(較高值的局部聚集)和冷點區域(較低值形成的局部聚集)[14]。2016—2018年，福清市屬于冷點區域，說明這個時間段內福州市以福清市為中心，輻射周圍縣區的韌性水平都較差。但2019年開始，福清市退出了冷點區域，表明福清市及周圍縣區的公共衛生韌性增強。同時，公共衛生韌性最強的地區為臺江區及鼓樓區，表現在這兩個區域形成分布密度較高的公共衛生韌性空間熱點，其他縣區空間聚集的差異無統計學意義(P>0.05，圖2)。

圖2 2016—2020年福州市公共衛生韌性熱點分析結果

(五)空間擴散結果

利用ArcGIS方向分布分析模塊，對福州市公共衛生資源的空間分布做標準差橢圓(standard deviational ellipse，SDE)分析，從標準差橢圓的橢圓中心、分布范圍、方向和形狀等多個角度分析經濟要素的空間分布特征及空間演變過程，經濟要素分布重心可以用標準差橢圓的中心來表示[15]。結果顯示，福州市公共衛生韌性總體分布方向與福州市行政區的方向大致相同，即“東北—西南”走向，且2020年福州市公共衛生資源的標準差橢圓較2016年逐漸縮小，即空間收縮，表明福州市分布在橢圓內部的縣區公共衛生韌性較好，橢圓外圍縣區的公共衛生韌性相對較弱。從橢圓重心的變化也可以看出，2016—2020年，圓心波動范圍小且始終分布在鼓樓區內，說明福州市公共衛生韌性始終在福州市區范圍內，尤其是鼓樓區，空間分布存在明顯的水平差異(圖3)。

圖3 福州市ArcGIS標準橢圓差分析結果

三、政策建議

(一)增加衛生服務投入總量，夯實應對突發公共衛生事件的經濟基礎

在突發公共事件暴發后，城市公共衛生危機應對能力的提升具有一定的反應時滯，及時增強財政衛生投入力度能夠有效縮短反應時滯[16]，即以最快速度對疫情做出反應，提供醫療衛生服務，緩解疫情的大范圍擴散和蔓延[17]。研究發現，2016—2019年，總體上福州市各縣區的公共衛生韌性有明顯的提升，但2020年除鼓樓區和晉安區外，其余各地公共衛生韌性不升反降，這與2020年新冠肺炎疫情的發生有關。當未發生重大公共衛生事件時，已有的醫療衛生機構、設施、衛生技術人員等均能夠滿足社會所需。但新冠肺炎疫情的發生暴露出衛生資源投入結構的問題，大多數縣區現有的醫療資源儲備短缺，加大了公共衛生防控風險，減弱了公共衛生系統的韌性，使其變得更加脆弱。因此，需要增加衛生服務投入的總量用于應對突發公共衛生事件，加強公共衛生系統“抵御、吸收、適應、恢復、學習”的能力建設[18]。

(二)平衡各地區公共衛生領域投入，加大對公共衛生韌性較弱地區的政策傾斜

ArcGIS測算結果顯示，福州市公共衛生韌性存在明顯的高值聚集現象，主要集中在鼓樓區和臺江區，即鼓樓和臺江聚集了全市最主要的公共衛生資源，其余區域資源分布少，韌性較弱。基于此，一方面，要繼續堅持以這些公共衛生韌性優勢地區、中心城市為重點的發展方向做好保障工作，使其保持相對優勢，為居民提供更及時且優質的服務；另一方面，要注重調整投入的方向，不宜過度集中在幾個縣區，而應使數量、規模相對適宜，空間相對均衡。2020年疫情發生后，閩侯縣、福清市、長樂區等地的公共衛生韌性減弱，容災能力未變強，但就福州市“沿海向江，東擴南進”發展主軸定位而言，長樂區、福清市所表現出的弱公共衛生韌性與政府衛生投入方向不一致，也進一步引發了對公共衛生投入方向的思考。此外，閩侯縣作為大學生主要集聚區，就其風險而言，與其他地區明顯不同，建議盡快加大對大學城區域的衛生資源供給，提高大學城地區防范公共衛生風險的能力。