專科醫(yī)聯(lián)體技術(shù)擴散網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)及有效性研究
——基于福建和江西兩省肝病醫(yī)聯(lián)體的證據(jù)

鄧清文，曾志超，劉文彬

(福建醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，福建福州350122)

醫(yī)聯(lián)體作為分級診療制度建設的重要抓手，其多種形式已初見成效[1-2]。與醫(yī)療集團等形式不同，專科醫(yī)聯(lián)體的組建并不受區(qū)域限制，強勢專科的技術(shù)號召力可輻射和帶動的范圍更加廣泛，對于提升基層重大疾病救治能力具有重要意義[3]。2015年我國肝癌發(fā)病率為26.92/10萬[4]，肝病專科醫(yī)聯(lián)體的組建為肝病診療技術(shù)在更大范圍內(nèi)的有效擴散提供了有利環(huán)境，有助于推動肝癌等重大疾病的早診早治、提高患者生命質(zhì)量。

現(xiàn)有研究多將醫(yī)聯(lián)體作為一個整體評價其實踐效果[5-7]，對其內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)之間的相互聯(lián)系(例如機構(gòu)間的人員交流、資金輸送、技術(shù)傳播等)缺乏一定探究。機構(gòu)之間因合作互動構(gòu)成并強化的社會網(wǎng)絡，成為機構(gòu)間人員交流、資金輸送、技術(shù)傳播的重要路徑和載體。機構(gòu)間的網(wǎng)絡數(shù)據(jù)在數(shù)據(jù)類型上屬于關(guān)系數(shù)據(jù)，采用傳統(tǒng)分析具有一定的局限性，忽視了機構(gòu)間的相互關(guān)系及社會網(wǎng)絡的作用。而社會網(wǎng)絡分析是對社會網(wǎng)絡的關(guān)系結(jié)構(gòu)及其屬性加以分析的一套規(guī)范和方法，能夠量化各種關(guān)系組成的結(jié)構(gòu)、更適用于主體間關(guān)系的分析，是評價整合型衛(wèi)生服務體系內(nèi)部不同機構(gòu)之間互通關(guān)系的有效方法[8]。因此，本研究通過社會網(wǎng)絡分析方法，比較案例地區(qū)肝病醫(yī)聯(lián)體形成的技術(shù)擴散關(guān)系，并就其網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)和有效性進行評價，以期為促進專科醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部技術(shù)擴散與利用提供參考。

一、資料與方法

(一)資料來源

本研究分別從肝癌高、低發(fā)省份中隨機選擇福建和江西兩省(福建、江西的肝癌發(fā)病率分別為32.18/10萬[9]和23.80/10萬[10])，并以其肝病醫(yī)聯(lián)體作為研究案例。

本研究于2019年1-2月開展，通過自行編制的問卷，對福建、江西兩省肝病醫(yī)聯(lián)體的21家、19家成員醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)查，要求每家成員醫(yī)療機構(gòu)的負責人完成1份社會網(wǎng)絡調(diào)查問卷。根據(jù)絕大部分受訪機構(gòu)在調(diào)查過程中要求匿名的需要，在結(jié)果展示中對機構(gòu)名稱進行了匿名化處理(即用機構(gòu)縮寫代替機構(gòu)名稱)。

(二)調(diào)查內(nèi)容與指標

鑒于專科醫(yī)聯(lián)體“以專科協(xié)作為紐帶、以技術(shù)幫扶為手段”的實踐特點，機構(gòu)間互動關(guān)系的調(diào)查內(nèi)容主要包括同一肝病醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同醫(yī)療機構(gòu)之間的信息傳播、人員培訓和服務設施/項目提供3個方面。

在結(jié)構(gòu)測量上，選取社會網(wǎng)絡分析方法中的密度、中心勢、平均距離、核心成員分析等經(jīng)典指標。密度是網(wǎng)絡中實際存在的連線數(shù)量占理論可能存在的最大連線數(shù)量的比例；中心勢是最核心主體的中心度和其他主體的中心度的差值總和、與最大可能的差值總和之比，密度和中心勢兩者相互補充，常用以反映網(wǎng)絡的集中或凝聚力程度[11]；平均距離表現(xiàn)為連接任何兩個主體之間所需的平均節(jié)點個數(shù)，如在信息傳播網(wǎng)絡中，平均距離被界定為醫(yī)療機構(gòu)間信息傳遞的平均次數(shù)；核心成員分析能夠說明主體在網(wǎng)絡中的角色，核心成員是經(jīng)常“共現(xiàn)”的主體和事件的聚類[12]。若矩陣中的各主體位置進行置換后，能在矩陣左上、右下部分分別區(qū)分出自身密度較高、較低的核心集合與邊緣集合，則可視為表現(xiàn)出明顯的核心-邊緣結(jié)構(gòu)。

網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)的有效性主要通過相應機構(gòu)肝病相關(guān)診療技術(shù)開展情況、機構(gòu)負責人對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部合作網(wǎng)絡的認知等進行衡量。前者指標包括：開展3項及以上血清學篩查技術(shù)項目的機構(gòu)數(shù)占醫(yī)聯(lián)體參與調(diào)查機構(gòu)數(shù)的比例、開展3項及以上影像學篩查技術(shù)項目的機構(gòu)數(shù)占醫(yī)聯(lián)體參與調(diào)查機構(gòu)數(shù)的比例；后者通過詢問各機構(gòu)負責人“您認為目前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的合作網(wǎng)絡是否存在如下問題：(1)合作單位聯(lián)系不緊密；(2)缺乏負責機構(gòu)的有效管理；(3)沒有規(guī)定任務合作不積極；(4)合作主要靠自己私下的關(guān)系幫忙”，并分別計算各題選擇“是”的人數(shù)占該醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有被調(diào)查的機構(gòu)負責人的比例。

(三)統(tǒng)計分析

利用Excel 2016軟件進行機構(gòu)間關(guān)系數(shù)據(jù)的錄入，數(shù)據(jù)整理時用鄰接矩陣的形式表達。將整理后的數(shù)據(jù)導出至UCINET 6.0軟件進行社會網(wǎng)絡分析。運用Netdraw繪制網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)圖：節(jié)點代表機構(gòu)，三角形、圓分別代表三級、二級醫(yī)院；連線和箭頭分別代表存在關(guān)系和關(guān)系的方向。

二、結(jié) 果

(一)肝病醫(yī)聯(lián)體技術(shù)擴散網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)

1.信息傳播。福建肝病醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡內(nèi)的信息傳播表現(xiàn)出更強的一致性特點，所有醫(yī)院圍繞牽頭機構(gòu)MCHH進行信息傳播，而江西肝病醫(yī)聯(lián)體主要由TPHJJ和NHNC向其他醫(yī)院進行信息傳播(圖1)。

圖1 信息傳播網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)

在網(wǎng)絡密度方面，相比福建肝病醫(yī)聯(lián)體，江西肝病醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院間的連線數(shù)更多、信息傳播關(guān)系更為緊密，二者都具有較高的網(wǎng)絡集中程度，個別醫(yī)院主體具備較強的信息傳播控制能力。平均距離顯示：福建、江西肝病醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院間的信息平均需要1～2次、2次以上的傳遞過程，福建肝病醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的信息傳播更為迅速有效。在核心成員方面，福建肝病醫(yī)聯(lián)體僅MCHH 1家，而江西肝病醫(yī)聯(lián)體有FPHFZ、TPHJJ和NHNC等3家核心機構(gòu)(表1)。

表1 網(wǎng)絡整合性測量結(jié)果

2.人員培訓。福建肝病醫(yī)聯(lián)體的人員培訓網(wǎng)絡均為單向結(jié)構(gòu)，由牽頭單位MCHH向其他醫(yī)院提供技術(shù)培訓，江西肝病醫(yī)聯(lián)體的人員培訓網(wǎng)絡除了由高等級醫(yī)院向低等級醫(yī)院提供技術(shù)培訓外，還存在同級(相同等級醫(yī)院間，如TPHJJ和FPHFZ互相提供人員培訓)與反向(低等級醫(yī)院到高等級醫(yī)院，如LCPH和SGPH向NHNC提供人員培訓)結(jié)構(gòu)(圖2)。核心成員分析顯示，福建肝病醫(yī)聯(lián)體仍然由MCHH一家醫(yī)院發(fā)揮培訓主導作用，江西肝病醫(yī)聯(lián)體的人員培訓核心醫(yī)院包括三級甲等醫(yī)院(FPHFZ、TPHJJ和NHNC)，以及二級甲等醫(yī)院(GAPH)，實現(xiàn)了不同等級醫(yī)院間的橫向與縱向培訓(表1)。

圖2 人員培訓網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)

3.服務設施/項目提供。福建肝病醫(yī)聯(lián)體的牽頭單位與其他所有醫(yī)院都存在服務設施/項目提供關(guān)系，其中部分是雙向關(guān)系(即相互提供肝病診療有關(guān)服務設施/項目)，而江西肝病醫(yī)聯(lián)體內(nèi)參與到相關(guān)服務設施/項目提供的醫(yī)院僅包括NHNC、FPHFZ、TPHJJ、LCPH、YGPH、SGPH等6家醫(yī)院，結(jié)構(gòu)松散稀疏(圖3)。在網(wǎng)絡密度方面，福建肝病醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院間的服務設施/項目提供網(wǎng)絡密度明顯高于江西肝病醫(yī)聯(lián)體。核心成員分析顯示，MCHH是福建肝病醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他醫(yī)院的肝病診療有關(guān)服務設施/項目的主要提供機構(gòu)，江西肝病醫(yī)聯(lián)體內(nèi)則由NHNC、FPHFZ以及TPHJJ發(fā)揮主要作用(表1)。

圖3 服務設施/項目提供網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)

(二)肝病醫(yī)聯(lián)體技術(shù)擴散網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)有效性

福建省和江西肝病醫(yī)聯(lián)體內(nèi)開展血清學、影像學項目開展3項及以上的醫(yī)院占比分別為38.10%、95.24%和10.53%、63.16%。不論是血清學還是影像學篩查項目，福建肝病醫(yī)聯(lián)體內(nèi)開展3項及以上的醫(yī)院比例均高于江西肝病醫(yī)聯(lián)體。江西肝病醫(yī)聯(lián)體中，分別有78.95%、52.63%、84.21%的機構(gòu)負責人認為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部合作網(wǎng)絡存在聯(lián)系不緊密、缺乏有效管理、合作不積極等問題，89.47%則表示與其他機構(gòu)的合作主要通過私下關(guān)系幫忙。福建肝病醫(yī)聯(lián)體中，各有三分之一的機構(gòu)負責人反映存在聯(lián)系不緊密等問題，但無人表示與其他機構(gòu)的合作是通過私下關(guān)系幫忙(表2)。

表2 網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)有效性測量結(jié)果 單位：%

三、討 論

本研究采用社會網(wǎng)絡分析，對福建、江西兩地肝病醫(yī)聯(lián)體在技術(shù)擴散方面形成的信息傳播、人員培訓和服務設施/項目提供網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)及其有效性進行評價。研究結(jié)果將有利于發(fā)現(xiàn)專科醫(yī)聯(lián)體實踐過程中存在的問題，以更好促進相應適宜衛(wèi)生技術(shù)的擴散利用。

(一)福建、江西肝病醫(yī)聯(lián)體建設的共性特點和問題

福建和江西肝病醫(yī)聯(lián)體均出現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體成員圍繞少數(shù)高等級醫(yī)院在信息傳播、人員培訓、服務設施/項目提供方面開展合作的網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)。其原因可能是醫(yī)聯(lián)體成員在選擇合作對象時會優(yōu)先考慮診療水平較高、技術(shù)較先進、知識儲備較雄厚的醫(yī)聯(lián)體牽頭機構(gòu)和大型三級醫(yī)院。此外，由于肝病醫(yī)聯(lián)體的組建不受地域限制，成員之間地理位置上的分散客觀限制了成員之間合作的開展。雖然此結(jié)構(gòu)有利于基層醫(yī)療機構(gòu)快速提升診療水平，但也可能帶來隱患，使開展合作過度依賴核心成員，打擊其他成員的積極性，甚至還會出現(xiàn)核心成員因為自身利益而阻礙合作的開展[13]。

(二)福建肝病醫(yī)聯(lián)體技術(shù)擴散實踐

在福建肝病醫(yī)聯(lián)體確立的一至三級診療平臺中，MCHH是唯一的3級診療平臺，負責醫(yī)聯(lián)體內(nèi)肝病診療技術(shù)的進修培訓和一對一幫扶工作[14]。因此，福建肝病醫(yī)聯(lián)體的3個類型網(wǎng)絡均表現(xiàn)出較為一致的以MCHH為核心的整合結(jié)構(gòu)。雖有前期研究認為，高中心勢的網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)不利于組織間的長期有效協(xié)作[15]，但目前福建肝病醫(yī)聯(lián)體技術(shù)擴散網(wǎng)絡顯示了較好的結(jié)構(gòu)有效性。可能原因是單一核心的網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)使得任務傳達、事務管理更為迅速有效，同時，松散型醫(yī)聯(lián)體機構(gòu)間不涉及財政、人事等敏感環(huán)節(jié)[16]，對于上級醫(yī)院開展的技術(shù)幫扶工作主動性和配合度更好。值得注意的是，福建省肝病醫(yī)聯(lián)體自2016年組建至今歷時4年左右，長期有效性或需進一步觀察驗證。現(xiàn)階段，福建肝病醫(yī)聯(lián)體表現(xiàn)出的高集中度特點，一方面，有利于充分發(fā)揮合作網(wǎng)絡的集中優(yōu)勢，技術(shù)擴散實踐均由牽頭單位與其他成員機構(gòu)直接對接，各項工作的開展簡明有效。另一方面，高集中度也可能導致牽頭單位承擔過重的技術(shù)引領(lǐng)、學科扶持、人才培訓等方面的責任與壓力，如何保證其技術(shù)、人才資源輸出的積極性和持續(xù)性，已成為當前醫(yī)聯(lián)體實踐亟待解決的重要問題。

(三)江西肝病醫(yī)聯(lián)體技術(shù)擴散實踐

與福建肝病醫(yī)聯(lián)體相比，江西肝病醫(yī)聯(lián)體技術(shù)擴散網(wǎng)絡體現(xiàn)出多核心特點，除了牽頭單位外，還出現(xiàn)了其他核心機構(gòu)。但值得注意的是，多核心特點并未顯著推進技術(shù)擴散，尤其是在服務設施/項目提供方面，相應關(guān)系網(wǎng)絡顯示：該醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部許多機構(gòu)不曾向其他機構(gòu)提供技術(shù)幫扶，也未從其他機構(gòu)處得到項目支持。多核心機構(gòu)的結(jié)構(gòu)不僅要求核心機構(gòu)間的交流與協(xié)作能力、頻率等具備更高水準，同時也對基層機構(gòu)的服務能力、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的組織和管理制度、人員與環(huán)境準備等方面提出了更高的要求。而該醫(yī)聯(lián)體合作過程中存在的“聯(lián)系不緊密”“積極性有待提高”“合作主要靠私下關(guān)系”等問題以及基層服務能力較弱導致了技術(shù)擴散效果不佳[17]。

(四)結(jié)論與建議

本研究發(fā)現(xiàn)肝病專科醫(yī)聯(lián)體實踐在取得一定成效的同時，也存在一些問題，如牽頭醫(yī)院任務過重、聯(lián)系松散、基層能力不足等。在專科醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部進一步開展技術(shù)擴散實踐，需結(jié)合當?shù)丶膊×餍汹厔菖c專科醫(yī)聯(lián)體實際特點，因勢利導、因地制宜。結(jié)合調(diào)查結(jié)果，提出如下對策建議：第一，上級醫(yī)院通過派遣專家開展指導等形式以提升基層機構(gòu)的醫(yī)療水平；第二，行政部門應通過財政補貼、科研支持、績效激勵等措施提供相應政策支持；第三，加強多種形式合作例如信息共享、進修培訓、提供服務設施/項目等以提升同質(zhì)化服務能力；此外，還應布局信息化平臺建設，實現(xiàn)不同機構(gòu)間的數(shù)據(jù)兼容與傳輸。

本研究也存在一定局限性。首先，由于研究時間和配合度所限，兩地醫(yī)聯(lián)體內(nèi)有部分機構(gòu)未能納入此次調(diào)查，對整體網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)可能造成一定影響。其次，本文研究的技術(shù)擴散主要集中在信息傳播、人員培訓、服務設施/項目提供等3個方面，尚需對技術(shù)擴散的其他方面開展探究。